Скрининг на врожденный гипотиреоз

Выявление генетических патологий у новорожденных проводится в первую неделю после появления малыша на свет. Для постановки диагноза состояние новорожденного оценивают по шкале Апгар. Данная система была разработана американским анестезиологом, где каждая буква APGAR определяет такие показатели:

A (appearance) – цвет кожных покровов.
Р (puls) – пульс, частота сердечных сокращений.
G (grimace) – гримасы, рефлекторная возбудимость.
A (activity) – активность движений, мышечный тонус.
R (respiration) – характер дыхания.

Каждый показатель оценивается числами от 0 до 2, то есть общий результат может быть от 0 до 10. При подозрении на врожденный гипотиреоз рассматриваются самые распространенные признаки болезни, а их значимость определяется такими баллами:

Беременность больше 40 недель или недоношенность – 1 балл.
Вес при рождении более 4 кг – 1 балл.
Бледность кожных покровов – 1 балл.
Физиологическая желтуха больше 3 недель – 1 балл.
Отечность конечностей и лица – 2 балла.
Мышечная слабость – 1 балл.
Большой язык – 1 балл.
Открытый задний родничок – 1 балл.
Нарушения стула (метеоризм, запор) – 2 балла.
Пупочная грыжа – 2 балла.

Если сумма балов более 5, то это является поводом для дальнейшей диагностики врожденных аномалий, в том числе и со стороны щитовидной железы. В обязательном порядке проводится сбор анамнестических данных, объективное обследование младенца педиатром, а также комплекс лабораторных и инструментальных исследований.

Объективные данные и сбор анамнеза.

Заподозрить заболевание можно по его клинической симптоматике. Именно первые признаки гипотиреоза в силу редкой встречаемости, позволяют провести раннюю диагностику. При сборе анамнеза устанавливаются предрасполагающие факторы: наследственность, перенесенные заболевания женщины во время вынашивания и общее течение беременности.

Лабораторные исследования.

Проводится анализ крови новорожденного (забор из пятки) на уровень ТТГ и тиреоидных гормонов (неонатальный скрининг). Во время беременности используют анализ околоплодных вод путем прокола плодного пузыря длинной иглой. При гипотиреозе наблюдается сниженный уровень Т4 и повышенные значения ТТГ. Также возможен анализ крови на антитела к рецептору ТТГ. Если концентрация ТТГ больше 50 мЕд/л, то это указывает на наличие проблемы.

Инструментальные методы.

УЗИ щитовидки для определения локализации органа и особенностей его развития. При сканировании новорожденных применяется изотоп 1-123, который обладает невысокой лучевой нагрузкой. В возрасте 3-4 месяцев ребенку проводят рентгенографию ног для определения истинного возраста костной системы и выявления дефицита тиреоидных гормонов.

Также существуют специальные тесты для определения показателей умственного развития (коэффициент IQ). Их применяют для оценки состояния детей старше года и когда визуальные симптомы гипотиреоза смазаны.

Скрининг врожденного гипотиреоза

Для ранней диагностики более 50 генетических патологий всем новорожденным проводят скрининг. Анализ крови выполняют в течение первых 10 дней жизни. Скрининг на врожденные заболевания щитовидной железы проводится по таким причинам:

Высокая частота встречаемости гипотиреоза врожденной формы.
Высокая чувствительность метода.
Большинство клинических признаков болезни появляется после трех месяцев жизни ребенка.
Ранняя диагностика и лечение позволяют предупредить задержки умственного развития и другие необратимые осложнения.

Для выявления аномалии используют неонатальный тест на тиреотропин (ТТГ) и тироксин (Т4). Забор крови производят с помощью чрезкожной пункции из пятки на 4-5 день после рождения у доношенных малышей и на 7-14 день у недоношенных.

Чаще всего проводится скрининг на ТТГ, возможные результаты анализов:

ТТГ менее 20 мМе/л – норма.
ТТГ 20-50 мМе/л – необходимо повторное обследование.
ТТГ выше 50 мМе/л – подозрение на гипотиреоз.
ТТГ выше 50 мМе/л – требуется экстренное лечение тироксином.
ТТГ более 100 мМе/л – врожденный гипотиреоз.

Для того чтобы результаты анализа были достоверными, кровь сдают натощак, через 3-4 часа после последнего кормления. Анализ проводят через 4-5 дней после начала лактации. Лабораторный скрининг в 3-9% случаях дает ложноотрицательные результаты. Поэтому при постановке диагноза учитывается клиническая симптоматика и результаты других исследований.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Анализы

Лабораторные исследования являются обязательной составляющей диагностики различных врожденных аномалий, в том числе и гипотиреоза. Для выявления болезни показан такой комплекс анализов:

Общий анализ крови на нормохромные анемии.
Биохимический анализ крови на избыточное количество липопротеидов и гиперхолестеринемию.
Уровень свободного и общего Т3, Т4.
Определение ТТГ и антител к его рецепторам.
Антимикросомальные антитела АМС.
Кальцитонин и другие гормоны щитовидки.

Рассмотрим основные анализы, назначаемые при подозрении на эндокринные патологии и их расшифровку:

ТТГ – гормон, продуцируемый гипофизом для нормальной работы щитовидки, стабилизации физиологических процессов в ЦНС и метаболических процессов в организме. Если его показатели превышают норму, то это указывает на нарушения в организме. Оптимальным значением ТТГ считается 0,4-4,0 мМЕ/л, результаты выше или ниже данной нормы – это симптом гипотиреоза.
Т3 и Т4 – аминокислотные тиреоидные гормоны, тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Вырабатываются фолликулярными клетками органа под контролем ТТГ. Обеспечивают биологическую и метаболическую активность организма. Влияют на функциональные способности ЦНС, память, психику, иммунную систему.
Анализ на антитела – иммунная система работает так, что при болезни начинают вырабатываться антитела. Если заболевание имеет аутоиммунный характер, то синтезируются аутоантитела, которые атакуют здоровые ткани пациента. В этом случае щитовидка попадает под прицел одной из первых.

Для того чтобы результаты лабораторных исследований были достоверными, необходимо правильно подготовиться к сдаче анализов. Забор крови производится только натощак. У новорожденных кровь берут из пятки.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Инструментальная диагностика

При подозрении на гипотиреоз, пациенту назначают комплекс различных диагностических методов, в том числе и инструментальных. Они необходимы для установления причины, которая вызвала болезнь, уточнения особенностей течения патологического процесса и общего состояния организма.

Инструментальная диагностика недостаточности щитовидной железы состоит из:

УЗИ щитовидки (изучение структуры, однородности, плотности).
УЗИ надпочечников.
КТ и МРТ головы.
ЭКГ и допплерография сосудов.
Сцинтиграфия щитовидки (тест на функциональность органа с помощью введения в организм радиоактивных изотопов).
Гистология и цитология биопсийного материала щитовидки.
Осмотр смежных специалистов: гинеколог/уролог, невропатолог, кардиолог.

Если патология протекает с зобом, то инструментальные методы выявляют изменения эхоструктуры тканей органа: пониженная эхогенность, очаговые изменения, разнородная структура. Подобные симптомы имеют и другие формы заболевания. Для того чтобы верифицировать диагноз в большинстве случаев проводится пункционная биопсия с помощью тонкой иглы, а также динамическое изучение ТТГ и сопоставление результатов с симптоматикой аномалии.

[17]

Дифференциальная диагностика

Комплекс анализов на врожденный гипотиреоз не всегда позволяет достоверно подтвердить патологию. Для сопоставления аномалий эндокринной системы с другими заболеваниями со схожей симптоматикой необходима дифференциальная диагностика.

В первую очередь недостаточность щитовидной железы дифференцируют с такими нарушениями:

Синдромом Дауна.
Рахит.
Желтуха неустановленной этиологии.
Родовые травмы.
Различные виды анемии.

У детей более старшего возраста болезнь сопоставляют с:

Физическое и умственное отставание.
Гипофизарный нанизм.
Хондродисплазия.
Врожденная дисплазия.
Пороки сердца.

Во время диагностики учитывается, что некоторые заболевания, так как: сердечная, почечная и печеночная недостаточность, инфаркт миокарда, приводят к нарушению фермента 5-дейодиназы. Это влечет за собой снижение уровня трийодтиронина при нормальном Т3 и Т4.

Очень часто гипотиреоз ошибочно принимают за гломерулонефрит хронической формы, поскольку оба заболевания имеют схожий симптомокомплекс. Также проводится сопоставление с недостаточностью кровообращения. Для дифференциации пациенту назначают общий анализ крови и мочи, БАК-исследования, уровень Т3 и Т4, УЗИ щитовидки и ее радиоизотопное сканирование.

[18], [19], [20], [21], [22]

Источник

Врожденный гипотиреоз – комплекс клинических и лабораторных проявлений, возникающих у ребенка с рождения при недостаточности гормонов щитовидной железы или невосприимчивости к ним тропных органов. Симптомы включают в себя отставание в психофизическом развитии, микседему, трофические нарушения кожи и ее придатков, угнетение работы сердца, снижение основного обмена. Диагностика базируется на характерной клинике, данных рентгенодиагностики, УЗИ щитовидной железы, ЭКГ, лабораторных исследований, в том числе измерения тиреотропного гормона и тироксина в плазме крови. Лечение подразумевает пожизненную заместительную терапию искусственными аналогами гормонов щитовидной железы.

Общие сведения

Врожденный гипотиреоз – это полиэтиологическое заболевание, характеризующееся клиническими проявлениями недостаточности щитовидной железы. Является наиболее распространенной эндокринной патологией в педиатрии. Чаще всего заболевание возникает на фоне изменений непосредственно в щитовидной железе, реже является результатом патологии гипоталамо-гипофизарной системы или дефектного строения рецепторного аппарата тропных органов. В 90% случаев носит спорадический характер. Заболеваемость – 1:3,7-4 тыс. новорожденных в Европе и США, в Японии – 1:6-7 тыс. Женский пол болеет в 2-2,5 раза чаще мужского. Первые скрининг-тесты на врожденный гипотиреоз были выполнены в 1973 г. канадцами J. Dussault, С. Laberge. На данный момент неонатальный скрининг проводится с целью максимально быстрой постановки диагноза и при необходимости – проведения своевременного лечения.

Врожденный гипотиреоз

Причины

В 80-90% случаев возникает первичная форма врожденного гипотиреоза. Причины – аномалии развития щитовидной железы, чаще всего – дистопия в загрудинное или подъязычное пространство, реже – гипоплазия, атиреоз. Факторами риска могут выступать аутоиммунные и инфекционные заболевания матери, токсическое влияние медикаментов, химических средств, радиоактивное облучение, недостаточность йода во время беременности. Порядка 2% случаев пороков развития железы – наследственные формы. Основная их причина – мутации в генах TITF1, TITF2, FOXE1, PAX8. Как правило, генетические обусловленные формы сопровождают другие аномалии развития: врожденные пороки сердца, «волчья пасть» и т. п.

От 5 до 10% детей с врожденным гипотиреозом имеют нарушения синтеза, выделения или взаимодействия самих гормонов щитовидной железы. Передача, как правило, происходит по аутосомно-рецессивному типу. Самые частые варианты – дефекты органификации йода и тиреоидных гормонов (частота – 1:40000), синдром Пендреда (1:50000). Другие формы встречаются крайне редко.

Примерно 5% всех случаев врожденного гипотиреоза – центральные (вторичные или третичные) формы. Наиболее распространенный вариант – сочетанный дефицит гормонов аденогипофиза, в том числе ТТГ. Изолированный дефицит встречается редко. Причины поражения гипоталамо-гипофизарной системы – аномалии развития головного мозга, кисты, злокачественные и доброкачественные опухоли, родовая травма новорожденных, асфиксия во время родов, редко – аплазия гипофиза.

Причиной развития клинических симптомов гипотиреоза может быть аномалия структуры рецепторов в органах-мишенях, вызванная генными мутациями. Невозможность взаимодействия достаточного количества гормонов с рецепторами тропных тканей провоцирует развитие так называемого «синдрома резистентности». Как правило, это наследственная патология, передающаяся по аутосомно-доминантному типу. При ней уровень ТТГ в плазме крови нормальный, Т3 и Т4 – в переделах нормы или умеренно повышены.

Классификация врожденного гипотиреоза

Врожденный гипотиреоз имеет несколько классификаций, основывающихся на локализации нарушения, тяжести симптомов и уровне тироксина, компенсации на фоне лечения и длительности заболевания. По происхождению заболевания выделяют следующие формы гипотиреоза:

Первичный, или тиреогенный. Патологические изменения возникают непосредственно в тканях щитовидной железы.
Вторичный. Развиваются нарушения работы аденогипофиза, при которых возникает дефицит синтеза тиреотропного гормона (ТТГ).
Третичный. Недостаточность щитовидной железы, возникающая при дефиците одного из гормонов гипоталамуса – тиролиберина. Вместе с вторичной формой относится к центральным гипотиреозам.
Периферический. Недостаточность эффекта гормонов обусловлена дефектом или отсутствием рецепторов в тропных тканях или нарушением конверсии тироксина (Т4) в трийодтиронин (Т3).

По степени выраженности клинических симптомов и уровню Т4 в плазме гипотиреоз может быть латентным, манифестным и осложненным. Латентный, или субклинический гипотиреоз характеризуется нормальным уровнем Т4 на фоне повышения ТТГ. Клинических проявлений не возникает или они неспецифичны и малозаметны. При манифестной форме на фоне высокой концентрации ТТГ уровень Т4 несколько снижен. Развивается классическая клиническая картина гипотиреоза. Осложненный гипотиреоз протекает с высоким уровнем ТТГ, резким дефицитом Т4. Помимо тяжелой степени гипотиреоза возникают нарушения других органов и систем: сердечная недостаточность, полисерозит, кретинизм, кома, редко – аденома гипофиза.

В зависимости от эффективности лечения выделяют врожденный гипотиреоз:

компенсированный – на фоне проводимого лечения явления гипотиреоза исчезают, концентрация ТТГ, Т3, Т4 в плазме крови – в пределах нормы;
декомпенсированный – даже на фоне адекватного лечения имеются клинические и лабораторные проявления гипотиреоза.

По продолжительности врожденный гипотиреоз разделяют на:

транзиторный – заболевание развивается на фоне воздействия антител матери к ТТГ ребенка. Длительность – от 7 дней до 1 месяца.
перманентный – требует проведения пожизненной заместительной терапии.

Симптомы врожденного гипотиреоза

В зависимости от формы и степени тяжести нарушений первые признаки первичного врожденного гипотиреоза могут манифестировать в разном возрасте. Резкая гипоплазия или аплазия железы проявляется в первые 7 дней жизни ребенка. Дистопия или несильная гипоплазия может вызывать клинические проявления в возрасте от 2 до 6 лет.

Первичные признаки, указывающие на врожденный гипотиреоз: вес ребенка при рождении свыше 4 кг; незрелость при доношенной или переношенной (более 40 недель) беременности; запоздалое отхождение мекониальных масс; длительная желтуха новорожденных; диспепсические явления; медленная прибавка массы тела; апатичность; макроглоссия; метеоризм и запоры; мышечная слабость; гипорефлексия; цианоз и эпизоды апноэ во время кормления. Кожные покровы ребенка холодные, возникают отеки конечностей и половых органов. Часто наблюдаются увеличенные роднички, несращение швов костей черепа, дисплазии тазобедренных суставов. Грудное вскармливание способно уменьшать выраженность клинических проявлений гипотиреоза.

Первичный врожденный гипотиреоз развивается поэтапно. Ярко выраженная клиника наблюдается в возрасте 3-6 месяцев. Возникает микседема. Кожные покровы уплотненные, желтушно-серые, сухие. Потоотделение резко уменьшено. Развивается атрофия ногтевых пластинок и волос. Голос ребенка низкий, хриплый и грубый. Возникает отставание в психомоторном и физическом развитии, зубы прорезываются и сменяются с задержкой. При дальнейшем развитии наблюдается умственная отсталость. Это проявляется скудностью словарного запаса и снижением интеллекта, которое склонно к прогрессированию вплоть до олигофрении.

Центральный врожденный гипотиреоз имеет нечеткую клиническую картину. Часто сочетается с аномалиями лицевого черепа («заячья губа», «волчья пасть») и недостаточностью других гормонов гипофиза (соматотропного, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего) с характерной для этого симптоматикой.

Диагностика

Диагностика врожденного гипотиреоза включает в себя сбор анамнестических данных, объективное обследование ребенка педиатром или неонатологом, инструментальные исследования, общие и специфические лабораторные тесты. В анамнезе можно выявить предрасполагающие факторы – отягощенную наследственность, заболевания матери во время беременности, нарушение питания, использование акушерских пособий во время родов и пр. При физикальном обследовании ребенка выявляется снижение ЧСС, АД, умеренная гипотермия, гипорефлексия, отставание в развитии.

На рентгенограмме конечностей определяют запоздание и нарушение очередности формирования ядер окостенения, их несимметричность и специфический признак – эпифизарный дисгенез. На ЭКГ – синусовая брадикардия, снижение амплитуды зубцов, расширение комплекса QRS. УЗИ щитовидной железы позволяет выявить дистопию, гипоплазию или отсутствие этого органа.

В ОАК – нормохромная анемия. В биохимическом анализе крови выявляется повышение липопротеидов и холестерина. При подозрении на центральное происхождение гипотиреоза проводится КТ и МРТ гипофиза. Специфические лабораторные тесты – измерение уровня Т4 и ТТГ в плазме крови. Данные тесты используются в качестве неонатального скрининга. В зависимости от формы гипотиреоза концентрации данных гормонов в крови могут быть увеличены или снижены. Редко применяют молекулярно-генетическое исследование с целью идентификации мутации генов.

Лечение врожденного гипотиреоза

Лечение врожденного гипотиреоза начинается немедленно с момента постановки диагноза и продолжается пожизненно. Препарат выбора – L-тироксин. Данное средство являет собой синтетический аналог гормонов щитовидной железы и используется в качестве заместительной терапии. Дозировка подбирается индивидуально. При необходимости препарат можно смешивать с грудным молоком. Эффективность проводимого лечения оценивается по уровню ТТГ и Т4 в крови, исчезновению симптомов гипотиреоза. При необходимости дополнительно назначаются поливитаминные комплексы, симптоматические препараты.

Прогноз при врожденном гипотиреозе зависит от адекватности и своевременности лечения. При ранней диагностике и вовремя начатой терапии, нормализации уровня ТТГ и Т4 – прогноз для психофизического развития благоприятный. При отсутствии лечения на протяжении первых 3-6 месяцев жизни прогноз сомнительный даже при правильной дальнейшей терапевтической тактике. При адекватном подборе дозы лекарственных средств скорость психофизического развития достигает физиологической нормы, однако отставание в интеллекте остается. Профилактика заключается в антенатальной защите плода, медико-генетической консультации при планировании беременности, рациональной диете и адекватном употреблении йода при вынашивании ребенка.

Источник