Нижний полюс щитовидной железы на узи

УЗИ щитовидной железы. Ультразвуковая анатомия щитовидной железы.

Плоскости сканирования щитовидной железы:

– Поперечная плоскость шеи

– Косая плоскость шеи.

– Рекомендации по сканированию: при выполнении ЦДЭ диапазон окна настраивается таким образом, чтобы вся щитовидная железа могла быть исследована, также следует использовать соответствующее значение частоты повтора импульса (PRF), например 0,06 м/с.

Ультразвуковая анатомия щитовидной железы

• Щитовидная железа сканируется в плоскости поперечного среза, в передне-заднем направлении (полученная картина отличается от формы «бабочки», которая представлена в учебниках анатомии и на изотопных снимках).

• Ультразвуковая анатомия: непосредственно за щитовидной железой определяется трахея. Пищевод определяется кзади и влево от трахеи и кзади от левой доли щитовидной железы. Основные кровеносные сосуды шеи проходят кзади и латерально по отношению к долям щитовидной железы.

Нормальная картина: щитовидная железа покрыта капсулой, которая четко отграничена от окружающих тканей. Она имеет зернистую однородную эхо-структуру и гипоэхогенна по отношению к окружающим мышцам.

Нормальные размеры: длина 40-70 мм, ширина 10-30 мм, глубина 10-20 мм (для каждой доли). Ширина перешейка составляет менее 5 мм.

• Общий объем: < 25 мл у мужчин, < 20 мл у женщин.

• Измерение объема: длина • ширина • глубина • 0,5 (для доли щитовидной железы).

Рекомендации по исследованию щитовидной железы

– Датчик: 5,0-7,5 МГц.

– В каждом максимальном измерении выполняется снимок в продольной плоскости, затем по мере смещения датчика над кожей выполняются серийные поперечные снимки.

– Паращитовидные железы обнаруживаются при УЗИ лишь в том случае, если они увеличены (каждая из желез располагается кзади от верхнего и нижнего полюсов щитовидной железы).

На заметку: боль при исследовании может указывать на тиреоидит.

– Показанием для УЗИ щитовидной железы может быть ее функциональное расстройство (гипер- или гипотиреоз) или зоб. Во многих случаях результаты исследования неоднозначны и интерпретируются с трудом. В этой главе рассматриваются данные, заслуживающие особого внимания.

– Ультразвуковое исследование щитовидной железы должно обязательно включать оценку паращитовидных желез. Иногда их следует дифференцировать с узелками щитовидной железы. При аденоме или гиперплазии паращитовидные железы имеют вид гипоэхогенных узелков, расположенных кзади от щитовидной железы, в области ее верхнего или нижнего полюсов.

Классификация и обзор: изменения щитовидной железы, выявляемые при УЗИ, могут классифицироваться как диффузные или отграниченные:

• Диффузные изменения: могут быть связаны с изменением размера или эхогенности железы.

• Отграниченные изменения: варьируют от анэхогенных (кисты) до крайне эхогенных (кальцинаты).

Учебное видео УЗИ щитовидной железы в норме и при болезнях

– Также рекомендуем “Диффузные изменения щитовидной железы. Гипоэхогенные изменения щитовидной железы.”

Оглавление темы “Основы УЗИ диагностики желез.”:

1. УЗИ щитовидной железы. Ультразвуковая анатомия щитовидной железы.

2. Диффузные изменения щитовидной железы. Гипоэхогенные изменения щитовидной железы.

3. Анэхогенные изменения щитовидной железы. Изоэхогенные изменения щитовидной железы.

4. Гиперэхогенные изменения щитовидной железы. Виды исследования щитовидной железы.

5. УЗИ слюнных желез. Ультразвуковая анатомия слюнных желез.

6. Увеличение слюнных желез. Гипоэхогенные изменения слюнных желез.

7. Гиперэхогенные изменения слюнных желез. Послеоперационное ультразвуковое исследование.

8. Послеоперационные изменения. УЗИ после операции.

9. Нарушение проходимости канальцевой системы. Абсцесс и инородные тела на УЗИ.

10. Обнаружение скрытых опухолей. Неопластический синдром при скрытых опухолях.

Сканирование щитовидной железы проводится с помощью линейного высокочастотного датчика 7,5 мгц, применение датчиков с более высокой частотой 10–15 мгц позволяет детальнее оценивать структурные изменения паренхимы железы. Исследование начинают с осмотра передних отделов шеи от области яремной вырезки до подъязычной кости, последовательно при поперечном и продольном сканировании. Оценивают состояние каждой доли и перешейка отдельно. На поперечных эхограммах в центре определяется акустическая тень от трахеи и гортани, по бокам и кпереди от трахеи (в зависимости от уровня среза) выявляются доли, перешеек щитовидной железы, окружающие мышцы и сосуды. У щитовидной железы выделяют следующие ориентиры.

При поперечном сканировании:

• — медиальный край доли прилежит к трахее, щитовидному хрящу, щитонадгортанной мышце;
• — латеральный край доли располагается между передней и задней ее поверхностями;
• — передняя поверхность доли прослеживается от перешейка до латерального края, отграничена мышцами;
• — задняя поверхность — между трахеей и латеральным краем. При продольном сканировании:
• — передняя поверхность доли;
• — задняя поверхность доли;
• — верхний полюс;
• — нижний полюс.

В практической работе, в частности в хирургической практике, целесообразнее локализовать патологические образования по сегментам. Деление на сегменты условно. На продольных сканах в каждой доле выделяют верхний и нижний полюсы, а также центральную зону, последнюю в свою очередь подразделяют на 3 равные части, посредством линий, параллельных передней и задней поверхностям доли. На поперечном скане через перешеек проводят 2 линии, на равном расстоянии, перпендикулярные к его передней и задней поверхностям. Таким образом, в щитовидной железе выделяют 13 сегментов. В правой и левой долях — по 5 сегментов, в перешейке — 3 сегмента (рис. 5.3).

Рис. 5.3. Схема сегментов щитовидной железы (объяснения в тексте).

а — в поперечном сканировании; б — в продольном сканировании: I — передняя поверхность доли; II — задняя поверхность доли; III — верхний полюс; IV — нижний полюс.

В правой доле различают следующие сегменты:

• 1 — соответствует верхнему полюсу правой доли;
• 2, 3, 4 — центральные сегменты;
• 5 — соответствует нижнему полюсу.
• 8 левой доле выделяют следующие сегменты:
• 9 — соответствует верхнему полюсу; 10, 11, 12 — центральные сегменты;
• 13 — соответствует нижнему полюсу.

В перешейке различают следующие сегменты:

• 6 — латеральный, граничит с правой долей;
• 7 — центральный;
• 8 — латеральный, граничит с левой долей.

Обычное расположение щитовидной железы характеризуется эхографическим выявлением ее верхней границы на уровне щитовидного хряща, а нижней границы — на 1,5-2 см выше ключиц.

Форма щитовидной железы на поперечных сканах напоминает изогнутый гантель и отражает обе доли и узкий перешеек, на продольных сечениях имеет вид эллипса. Типично преобладание длины над другими размерами железы. Варианты формы характеризуются отклонением от наиболее часто встречаемой конфигурации. В 80% случаев боковые доли имеют форму равнобедренного треугольника, при этом ширина доли равна ее глубине. Реже боковые доли имеют форму треугольника с острым углом на его вершине, и глубина доли больше ширины на 3-4 мм. Форма боковых долей может быть в виде треугольника с тупым углом на вершине, при этом ширина доли превышает глубину на 3-4 мм (см. рис. 5.3). Асимметричная форма (изменение формы и размеров одной из долей) может свидетельствовать о патологии.

Рис. 5.4. Схема измерения ширины, толщины и длины щитовидной железы. а — ширина доли; b — толщина доли; с — длина доли; d — толщина перешейка.

Эхографические размеры щитовидной железы у взрослого при благоприятных экологических условиях широко варьируются (по данным различных авторов). На серии поперечных эхо-грамм определяют максимальные значения ширины и толщины, на продольных — длины доли и производят измерения каждой доли отдельно (рис. 5.4):

• — ширина доли — 13–18 мм, измеряется между крайними точками на поперечной линии, проведенной через центр от латерального до медиального края;
• — толщина доли (переднезадний размер) — 14–18 мм, соответствует расстоянию между крайними точками на перпендикуляре, опущенном из места перехода доли в перешеек к задней поверхности доли. При атипичной форме доли проводят коррекцию формы при помощи дополнительных построений;
• — длина доли — 40–60 мм — это расстояние между полюсами;
• — толщина перешейка — 4–6 мм, расстояние между передней и задней поверхностями перешейка (табл. 5.1).

В настоящее время недостаточно проводить измерение линейных размеров щитовидной железы, необходимо также определять ее объем. В клинической практике объем щитовидной железы вычисляют по следующей формуле:

Объем ЩЖ = Объем правой доли + Объем левой доли + Объем перешейка.

Объем доли = ширина х толщина х длина х 0,479.

Объем перешейка = 0,05 (Объем правой доли + Объем левой доли).

Нормальный объем щитовидной железы у взрослых: до 18 см3 (4,5–18 см3) у женщин, у мужчин — до 25 см3 (7,7–22,6 см3).

Таблица 5.1 Размеры щитовидной железы в зависимости от возраста

Контуры щитовидной железы должны быть ровными и четкими, с четко дифференцирующейся гиперэхогенной капсулой.

Эхогенность ткани щитовидной железы в норме всегда выше таковой окружающих мышц или равна эхогенности подчелюстной слюнной железы (у обследуемых старше 18 лет). Наиболее распространена характеристика эхогенности неизмененной железы как «средняя».

Структура неизмененной щитовидной железы однородная (мелко-, средне- и крупнозернистая) с равномерным распределением одинаковых по размеру, интенсивности и расположению отражений. У обследуемых пожилого возраста однородная структура железы может прерываться мелкими (до 5 мм) анэхогенными включениями с четкими контурами, содержащими коллоид, гиперэхогенными (фиброзными) включениями, микрокальцинатами, возникающих в результате инволютивных процессов в щитовидной железе.

Венозные и артериальные сосуды отображаются в виде трубчатых гиперэхогенных структур по периферии железы, преимущественно в области полюсов. Кровоснабжение среднестатистической щитовидной железы с учетом деления долей на сегменты осуществляется следующим образом:

• — верхние полюса боковых долей (1-й и 9-й сегменты) из системы верхних щитовидных артерий;
• — нижние полюса (5-й и 13-й сегменты) из системы нижних щитовидных артерий;
• — средние сегменты долей (2-й, 3-й, 4-й, 10-й, 11-й, 12-й) и перешеек (6-й, 7-й, 8-й) имеют смешанный тип кровоснабжения из систем верхних и нижних щитовидных артерий (передние поверхности, больше верхние щитовидные артерии, задние поверхности — больше нижние щитовидные артерии);
• — зонами перекреста являются средние сегменты и перешеек.

Анатомический диаметр верхней щитовидной артерии составляет 1,23–1,39 мм, нижней щитовидной артерии — 1,23 мм.

При эхографии диаметр верхней щитовидной артерии составляет 1,8+0,9 мм, одинаково в правой и левой долях, у мужчин и женщин; нижней щитовидной артерии — 1,2+0,9 мм в правой доле и 1,4±0,9 мм в левой доле. При импульсной допплерографии в верхней и нижней щитовидной артерии V сист. макс. — 7,8–44,7 см/с, V диаст. макс — 2,2–17,1 см/с, индекс резистентности (RI) — 0,4–0,9, пульсационный индекс (PI) — 0,5–1,5. В настоящее время рациональнее определять объемную скорость кровотока (Vo6), которая рассчитывается по формуле:

Vo6 = (ПД /4) ТАМАХ,

где Д — внутрипросветный диаметр сосуда; П — 3,14; ТАМАХ — усредненная по времени Умакс.

В норме Vo6. у мужчин в правой доле составляет 13,47+4,91 мл/мин, в левой — 11,44+2,85 мл/мин, у женщин в правой доле — 13,42+5,61 мл/мин, в левой — 10,58±+4,31 мл/мин.

Цветовое (энергетическое) допплеровское картирование (ЦДК, ЭДК) в оценке паренхиматозного кровотока имеет большое значение. В норме при ЦДК выявляются единичные цветовые паттерны на полюсах и в интрапаренхиматозных перегородках (до 3–5), ЭДК позволяет оценить любой калибр сосудов вплоть до капилляров, просвет сосудов равномерный, ширина не более 3 мм.

У латеральных поверхностей обеих долей визуализируются сосуды в виде двух анэхоген-ных структур. Общая сонная артерия прилежит к доле на поперечных сканах в виде округлых образований и трубчатых — на продольных срезах, не изменяет просвет при сдавливании ее датчиком. Наружная яремная вена визуализируется латеральнее общей сонной артерии на поперечных сечениях как овальное образование, на продольных — трубчатая структура. При сдавлении датчиком изменяется просвет сосуда.

Пищевод отображается медиальнее и кзади от долей щитовидной железы, на поперечных срезах как округлое образование с гипоэхогенными стенками и гипоэхогенно внутренней структурой слева, но достаточно часто и справа от трахеи, на продольных срезах — трубчатая структура спереди от позвоночника.

В настоящее время эхография щитовидной железы проводится у детей преимущественно старше 3 лет. Это связано в основном с техническими трудностями (отсутствие приборов и соответствующих датчиков в родильном доме, короткая шея у новорожденных), однако с увеличением числа беременных женщин с эндемическим зобом нередко у новорожденных отмечается вторичная недостаточность йода, сопровождается изменением размеров железы. Адекватное исследование железы проводится линейным или микроконвексным датчиком (7,5–10 мгц) в поперечном и продольном сечении. Контуры железы должны быть ровными, эхогенность — средней, структура — однородной. В поперечном сечении проводится измерение ширины (А) правой и левой долей, толщины перешейка (С). Под левой долей железы определяется пищевод в поперечном сечении. При продольном сканировании проводится измерение длины (В) правой и левой долей. Ширина в норме в среднем составляет 10 мм, длина — 20 мм, толщина перешейка — 10 мм. Выраженная асимметрия встречается редко (рис. 5.6.–5.13).

Вычисление объема проводят по формуле (рис. 5.5):

Объем железы = (АхВхСхО,479) + (АхВхСхО,479).

Объем железы у доношенного новорожденного ребенка в среднем не превышает 10–15 мм.

В настоящее время наиболее целесообразно использование нормативов объема железы (эхо-волюметрия), рассчитанных относительно площади поверхности тела, предложенные F.Delange и рекомендованных ВОЗ Международным комитетом по контролю йододефицитных заболеваний (МККЙЗ, 1997), но при их коррекции при умножении 97 перцентилей на поправочный коэффициент 0,71 (МККЙЗ, 2001). Нормативы разработаны для детей старше 6 лет и дифференцированы по полу. Принцип расчета по площади поверхности тела оптимален, так как учитывает антропометрические показатели ребенка.

В нашей стране также используются таблицы нормативов объема щитовидной железы у детей с учетом их пубертатного развития, предложенные М.И.Пыковым и соавт. в 1994 г. Таблицы нормативов учитывают окружность грудной клетки (для детей 4–6 лет), длину ноги от большого вертела бедренной кости до пола (для детей 7–9 лет до пубертатного периода) или массу тела для детей 10–11 лет, вступивших в пубертатный период, и всех подростков старше 12 лет (табл. 5.2).

5.5. Схемы измерения размеров щитовидной железы у детей в поперечном и продольном сечениях. А — ширина правой доли; В — толщина перешейка; С — длина доли.

Рис. 5.6. Изображение щитовидной железы на уровне перешейка.

а — схема УЗ-изображения ЩЖ через доли и перешеек при поперечном сканировании; б — УЗ-изображение на уровне основания перешейка и доли ЩЖ при поперечном сканировании; в — цветовое допплеровское картирование.

Здесь и на рис. 5.7–5.20: 1 — общая сонная артерия; 2 — наружная сонная артерия; 3 — внутренняя сонная артерия; 4 — нижняя щитовидная артерия; 5 — позвоночник; 6 — па-ращитовидная железа; 7 — перешеек щитовидной железы; 8 — правая доля щитовидной железы; 9 — левая доля щитовидной железы; 10 — m. longus coli; 11 — т. sternocleidomastoideus; 12 — т. sternohyoideus; 13 — т. sterno-thiroideus; 14 — т. thyreoideus; 15 — platysma; 16 –трахея; 17 — внутренняя яремная вена; 18 — fascia coli profunda; 19 — m. longus capitis; 20 — m. scalenius anterior; 21 — m scalenius medius; 22 — m. scalenius posterior; 23 — блуждающий нерв; 24 — пищевод; 25 — плечевое сплетение; 27 — a. facialis; 28 — a. lingualis; 29 — a. thyreoideus superior; 30 — трахеальный хрящ; 31 — cartilago cricoidea; 32 — cartilago thiroidea.

В клинической практике у новорожденного ребенка для точной диагностики неонатального зоба и гипоплазии железы М.И.Пыковым (2001) предложен расчет индивидуального норматива объема с учетом коррекции на фактическую массу тела ребенка:

НТО = М 0,088+К,

где НТО — нормальный тиреоидный объем (мл); М — масса тела (кг); К — коэффициент (для нижней границы нормы — 0,182, для верхней — 0,602).

Рис. 5.7. Схема (а) и УЗИ (б) щитовидной железы при продольном сканировании сосудов шеи.

Таблица 5.2

Нормативы объема щитовидной железы у новорожденных (предел колебаний — ±2) в зависимости от массы тела (по М.И. Пыкову, 2001)

Рис. 5.8. Схема и ЦДК-изображение щитовидной железы при поперечном сканировании.а, б — правая доля; в, г — левая доля.

Рис. 5.9. Схема (а) и УЗИ (б) правой доли щитовидной железы при срединно-продольном сканировании.

Рис. 5.10. Схема (а) и УЗИ (б) щитовидной железы при продольном сканировании через правую долю.

Рис. 5.11. Изображение сосудов шеи.

а – УЗИ сосудов шеи в В-режиме; б — схема; в — ЦДК сосудов шеи.

Рис. 5.12. Схема (а) и УЗИ (б) правой доли щитовидной железы в косом продольном сечении через верхний полюс.

Рис. 5.13. Схема (а) и УЗИ (б) щитовидной железы ребенка 5 лет (поперечное сканирование).

3 КТ- И МРТ АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

КТ щитовидной железы проводится от яремной вырезки до уровня Су. Толщина среза — 8 мм, шаг — 4–8 мм. Обычное положение неизмененной железы — на 2 см выше верхнего края грудины.

Форма — в виде двух овалов с относительно ровными контурами, хорошо отграниченными от окружаю?