История болезни щитовидной железы онкология

Пациентка К., 69 лет, диагноз: анапластический рак щитовидной железы с метастатическим поражением лимфатических узлов средостения, лёгких, плевры слева, T4N1bM1, IVС стадия.

В 2012 году впервые при обследовании обнаружено узловое образование левой доли щитовидной железы. До 2018 года пациентка не наблюдалась у врачей по данной патологии. С начала весны 2018 года появились жалобы на боль в области шеи справа, с начала лета — на кашель, дискомфорт при глотании.

Уже сама клиническая картина, а именно интенсивно растущая опухоль в области шеи, указывала на то, что пациентка столкнулась с одним из самых грозных онкологических заболеваний — анапластическим раком щитовидной железы, что и было подтверждено морфологическим исследованием. Для понимания мрачных перспектив пациентов с такой болезнью, необходимо отметить, что даже наличие маленькой первичной опухоли без отдалённых метастазов — это IVа стадия. Это редкая и малоизученная болезнь, а существующие рекомендации по её лечению сопровождаются комментарием о малой эффективности химиотерапии, лучевой терапии и хирургии. В частности, удаление щитовидной железы, которое далеко не всегда возможно у таких пациентов, конвертируется в улучшение показателей продолжительности жизни лишь у очень тщательно отобранной группы пациентов.

По данным КТ от 05.09.18 была выявлена опухоль правой доли щитовидной железы до 6,4×5,0×4,5 см, конгломерат бифуркационных лимфатических узлов до 2,6×4,3 см, метастазы в правом и левом лёгком до 5,5×4,0×3,5 и 3,5×4,8×5,2 см, соответственно, и ряд более мелких, а также метастазы по плевре слева до 3,5 см с наличием свободной жидкости толщиной слоя до 3,5 см.

Пациентка поступила в Европейскую rлинику после того, как ей было указано на отсутствие какого-либо потенциально эффективного лечения её болезни. Сама пациентка была решительно настроена бороться. Обратной стороной её настроя было отсутствие критики к своей болезни, отрицание перспективы летального исхода, требовательность к качеству жизни даже в ущерб лечению.
В частности, первым делом она отказалась от выполнения настоятельно рекомендованной трахеостомии, что, конечно, ретроспективно было расценено нами как один из фатальных моментов в течении её болезни и лечения.

Мы не были согласны с мнением консультировавших её специалистов об отсутствии возможностей лечения пациентки, имея ввиду ряд рекомендованных зарубежными обществами потенциально эффективных схем. Также мы знали об одобрении FDA (U. S. Food and Drug Administration) 04.05.18 комбинации дабрафениба и траметиниба для лечения пациентов с анапластическим раком щитовидной железы с мутацией V600E в гене BRAF. В связи с этим, мы первым делом назначили пациентке молекулярно-генетическое исследование.

Данная мутация была подтверждена, и 22.09.18 была начата таргетная терапия дабрафенибом и траметинибом. Вероятно, пациентка К. была первой, получившей такое лечение данной болезни в России, ведь от одобрения данной комбинации FDA прошло всего лишь 4,5 месяца.

Также 24.09.18 был начат курс дистанционной лучевой терапии на опухоль щитовидной железы с целью предупреждения развития асфиксии. Лучевое лечение проводилось нерегулярно, с перерывами, ассоциированными с пожеланиями пациентки, которая стала все свои жалобы связывать именно с этим лечением. В частности, 05.10.18 пациентка отказалась продолжать курс лучевой терапии, однако жалобы на затруднения дыхания не были купированы с его прекращением, что потребовало стентирования трахеи 11.10.18, а 17.10.18 — рестентирования.

Данные КТ от 15.10.18 подарили пациентке и нам новую надежду: размер контрольных метастазов в лёгких и лимфатических узлах средостения на 24-ый день проведения таргетной терапии уменьшился на 26%. С учётом положительной динамики метастатического процесса и отсутствия таковой в отношении первичной опухоли (и наличия признаков ухудшения локальной ситуации в виде нарастания степени опухолевого стеноза), а также отсутствия клинического улучшения на фоне прекращения лучевого лечения, удалось убедить пациентку в необходимости продолжить курс лучевой терапии, который был возобновлён 18.10.2018, а 30.10.2018 пациентка вновь отказалась от продолжения лучевой терапии из-за явлений трахеобронхита, подписав информированное согласие с предупреждением о возможных последствиях отказа, вплоть до летальных. Таким образом, суммарно в период с 24.09.2018 по 29.10.2018 было проведено всего 15 сеансов лучевой терапии и формальная СОД составила 30 Гр (наши зарубежные коллеги считают минимально эффективной 50 Гр).

Жалобы, в первую очередь, на одышку в покое и приступы удушья, в течение последующего периода наблюдения нарастали, невзирая на проводимую таргетную, а также антибиотико-, противоотёчную и симптоматическую терапию. При этом по данным КТ от 15.10.18 было отмечено уменьшение размеров контрольных метастазов в лёгких и лимфатических узлах средостения ещё на 17%, однако, также было отмечено увеличение степени стеноза гортани выше стояния стента.

Комментирует заместитель генерального директора по научной работе Денис Сергеевич Романов:

К сожалению, невзирая на предпринимаемые усилия, дыхательная недостаточность продолжала нарастать и стала причиной смерти пациентки 13.12.18.
Данный пример способен иллюстрировать как фантастическую эффективность новых схем лечения болезней, казавшихся нам непобедимыми, так и необходимость не пренебрегать комплексным подходом к лечению такого рода болезней, какими бы эффективными не были новые лекарства. Могу предположить, что, если бы пациентка прошла запланированный курс лучевой терапии в полном объёме, это позволило бы предупредить асфиксию, а моя история была бы закончена на более мажорной ноте или вовсе не была бы закончена.

История болезни щитовидной железы онкология

Благодарим Кирилла Сергеевича Петрова из клиники «Медскан» за предоставленный иллюстративный материал.

Источник

Скачать бесплатно историю болезни:
«Узловой зоб левой доли щитовидной железы»

Паспортная часть.
Ф.И.О.: ************************************
Дата рождения: ****************************
Место работы: на пенсии.
Адрес: ************************************
Дата поступления: 29 марта 2004 года
Дата выписки: 6 апреля 2004 года
Диагноз поступления: узловой зоб левой доли щитовидной железы
Клинический диагноз:
1. Основное заболевание: узловой зоб левой доли
2. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II степени, полиартрит
3. Осложнения основного заболевания: нет
Операция: субтотальная резекция левой доли щитовидной железы
Дата операции: 30 марта 2004 года
Анестезия: местная инфильтрационная анестезия
Послеоперационные осложнения: нет

Анамнез развития заболевания
Жалобы
При поступлении больная предъявляла следующие жалобы:
• активных жалоб, связанных с основным заболеванием. пациентка не предъявляет
• раздражительность, нервозность
• головные боли, связанные с повышением артериального давления, сопровождающиеся тошнотой, головокружениями, шумом в ушах, частые гипертонические кризы
• сердцебиение, боли в области сердца колющего характера
• бессоница, плохой сон с частыми пробуждениями
• периодические боли в крупных и мелких суставах
• кожный зуд
• склонность к запорам
Жалоб со стороны других органов и систем нет. На момент осмотра жалобы те же.

Анамнез заболевания.
Впервые пальпаторно при обследовании узел в левой доле щитовидной железы был выявлен в 2003 году. УЗИ подтвердило наличие узла. Больная чувствовала себя хорошо и у специалиста не наблюдалась. Примерно с этого же периода появились повышенная раздражительность, нервозность. Повторно эхоскопически узел был выявлен при обследовании в клиниках фармакологии в феврале 2004 года. Пациентка была направлена эндокринологом в клинику общей хирургии СибГМУ для дальнейшего обследования и лечения в связи со злокачественным течением гипертонической болезни в последние 3 года.

Отдаленный анамнез

Период роста, направленность развития: развивалась соответственно возрасту, отклонений в физическом и интеллектуальном развитии не отмечалось.

Половая жизнь: половая жизнь начата в 23 года, первые 2 беременности в возрасте 24 и 26 лет закончились родами без осложнений, 2 последующие беременности в возрасте 30 лет закончились абортами, без осложнений. Менструальный цикл с 15 лет. регулярный. В менопаузе с 52 лет.

Перенесенные заболевания: в детстве перенесла корь, ветрянку. Гепатитом, туберкулезом, венерическими заболеваниями не болела. В 1967 году была произведена операция аппендектомии, после операции возникли осложнения, какие – больная не помнит.

Влияние внешней среды: больная проживает в благоустроенной квартире с централизованными канализацией, отоплением и водоснабжением. Вредного влияния внешней среды не отмечает.

Условия питания: больная питается регулярно, полноценно, специальной диеты не придерживается.

Профессиональный анамнез: после окончания в 1958 году медицинского училища работала медсестрой в детском и неврологическом отделениях городской больницы г. Новосибирска, на пенсии с 1997 года. Профессиональных вредностй не отмечает. профессиональных заболеваний и травм не имеет.

Семейный анамнез: родилась 3 ребенком в семье, имеет 2 старших сестер и младшего брата. Со слов пациентки родители и близкие родственники сходных заболеваний не имеют. Наследственных, онкологических заболеваний в семье нет.

Объективное исследование

Общее состояние: удовлетворительное
Положение: активное
Температура: 36,6 С
Пульс: 70 удмин
Давление: 13085 мм.рт.ст
Дыхание: 16 двмин
Телосложение: нормостеническое
Рост: 156 см
Вес: 65 кг
Исследование кожи: кожные покровы нормального цвета, кожа сухая. неэластичная, шелушится. Волосы тусклые, ломкие. Ногти тусклые.
Слизистые оболочки: слизистые рта и мягкого неба розовые, чистые, влажные. Миндалины не выходят за пределы небных дужек.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно
Лимфатические узлы: Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаяны.
Мышечная система: развитие удовлетворительное, симметричное, тонус мышц сохранен, болезненности при прощупывании нет, гипертрофииатрофии отдельных групп мышц нет.
Костная система: развита удовлетворительно, деформации костей, периоститов нет.
Суставы: симметричны, подвижны, умеренно болезненны при движениях, движения сохранены в полном объеме. Суставы пальцев кисти несколько увеличены.
Голова, лицо: выражение лица без особенностей, мимика сохранена. Глаза тусклые, глазные симптомы Мебиуса и Грефе отрицательные.
Ротовая полость: видимые слизистые рта, мягкого неба, десна розового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки выражены, налета и наложений нет. Зубы белого цвета, здоровые, на верхних и нижних молярах участки кариозной пигментации.
Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно неувеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа определяется пальпаторно, несколько увеличена, при пальпации безболезненна, умеренно подвижная, консистенция эластичная, слева определяется небольшой участок уплотнения.
Грудная клетка: правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания.
Межреберья, над- и подключичные пространства: надключичные и подключичные ямки симметричны, хорошо выражены. Межреберные промежутки хорошо контурированы, эластичные, безболезненные.
Симметричность дыхательных движений: симметричны
Подвижность легочного края: подвижность легочного края по средней аксиллярной линии составляет справа и слева 6 см.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии над симметричными участками легких перкуторный звук легочный, одинаковый. Топографическая перкуссия:
Границы правого лёгкого :
– l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.
– l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра
– l. axillaris anterior: 7-е ребро
– l. axillaris media: 8-е ребро
– l. axillaris posterior: 9-е ребро
Границы левого лёгкого :
– l. axillaris anterior: 7-е ребро
– l. axillaris media: 8-е ребро
– l. axillaris posterior: 9-е ребро
Верхушки обоих легких спереди отстоят на 3 см выше ключицы.
Аускультация легких: при аускультации над всеми отделами легких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.
Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, видимой пульсации нет
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии, не разлитой, не усилен, диаметром 2 см.
Перкуссия:
Границы относительной тупости:
– правая: IV межреберье 1,5 см от правого края грудины
– левая: кнутри от среднеключичной линии
– верхняя: расположена на III ребре слева
Границы абсолютной тупости сердца:
– верхняя: IV ребро
– правая: левый край грудины
Аускультация: тоны сердца четкие, ритмичные, патологических шумов нет
Пульс, его характеристики: пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы. Частота пульса 72 удмин.
Осмотр живота: живот правильной формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, вены не расширены.
Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация:
– слепая кишка: расположена правильно, диаметром 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, безболезненная, подвижность достаточная. урчание не определяется.
– сигмовидная кишка: расположена правильно. диаметром 2 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется.
– поперечная ободочная кишка: расположена правильно, диаметром 2 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка гладкая. ровная, болезненна, урчание не определяется.
– восходящая, нисходящая ободочная кишка: расположена правильно, подвижность достаточная, диаметром 2 см, эластичная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется.
Мочеполовая система: кожные покровы в поясничной области не изменены, почки не пальпируются. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный.
Состояние психики и нервной системы: сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не изменена. Больная ориентирована во времени и пространстве, охотно идет на контакт. К своему заболеванию относится адекватно.
Осмотр заболевшего участка ( status localis morbi)
Шейные лимфоузлы пальпаторно неувеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа определяется пальпаторно, несколько увеличена, при пальпации безболезненна, умеренно подвижная, консистенция эластичная, слева определяется небольшой участок уплотнения.

Предварительный диагноз: на основании жалоб пациентки на раздражительность и нервозность, а также на основании данных анамнеза (эхоскопически обнаруженный узел в левой доле щитовидной железы) и результатов объективного исследования (увеличение щитовидной железы, пальпаторно слева определяется небольшой участок уплотнения) можно поставить предварительный диагноз: узловой зоб левой доли щитовидной железы.

Лабораторные и инструментальные исследования

1. Общий анализ крови (от 30.03.2004г.)
Общий анализ крови (18.02.04)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, 1012/л
Цветной показатель
Лейкоциты, 109/л
СОЭ, мм/час
Нейтрофилы п/я, %
Нейтрофилы с/я, %
Лимфоциты, %
Моноциты, % 115
3,74
0,9
4,5
17
1
58
38
3 115 – 145
3,7 – 4,7
0,85 – 1,05
4,78 – 7,68
2-15
0 – 6
47 – 72
19 – 37
3 – 11

2. Общий анализ мочи (от 30.03.2004г.)
Показатель Полученные данные
Цвет
Прозрачность
Удельный вес
Белок
Микроскопия осадка
светло-желтый
прозрачная
1015
отрицательный
единичные клетки плоского эпителия в полях зрения

3. Биохимический анализ крови (от 30.03.2004г.)
Показатель Полученные данные Норма
Глюкоза, ммольл
α-амилаза сыворотки, ед
Мочевина, ммольл
Креатинин, мольл 4,1
36,0
6,6
0,11
3,5-7,5
12-32
2,5-8,3
0,044-0,12

4. Показатели свертываемости крови (от 30.03.2004г.)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Протромбиновый, %
АЧТВ, сек
Фибриноген общий, г/л
Фибриноген В, г/л 81,1
31
3,25
отр. 80 – 105
25 – 35
2,5 – 3,5
отр.

5. RW (от 30.03.2004г.)
отрицателен
6. Исследование гормонов щитовидной железы (от 26.03.2004г.)
Показатель Полученные данные Норма
ТТГ 1,53 0,23-3,0
7. УЗИ щитовидной железы (от 29.03.2004г.)
Расположена обычно, форма подковообразная, контуры ровные, четкие. Перешеек: 4,3 мм
Правая доля: 17·16·39 мм, обьем 5,0 мл
Левая доля: 22·30·45 мм, обьем 14 мл
Эхогенность обычная, структура неоднородная. В верхнем полюсе левой доли определяется изоэхогенный узел 17·22 мм с анэхогенным ободком и кальцификатом по периферии. Шейные лимфоузлы увеличены справа до 6 мм.
Заключение: узел левой доли щитовидной железы.
8. Цитологическое исследование пункции узла левой доли щитовидной железы (от 24.02.2004г.)
Заключение: мелкие клетки кубического эпителия с признаками незначительной пролиферации.

Клинический диагноз: на основании жалоб на появившиеся раздражительность и нервозность, а также на основании данных анамнеза (эхоскопически обнаруженный узел в левой доле щитовидной железы), результатов объективного исследования (увеличение щитовидной железы, пальпаторно слева определяется небольшой участок уплотнения), данных инструментальных и лабораторных исследований (эхоскопически обнаруженный узел левой доли щитовидной железы и результатов пункции узла) можно поставить клинический диагноз: узловой зоб левой доли щитовидной железы.

Предоперационный эпикриз
Больная ******************* 1938 г.р. (66 лет) поступила в клинику Общей хирургии СибГМУ в плановом порядке 29 марта 2004г. Жалоб, связанных с основным заболеванием, пациентка активно не предъявляет не предъявляет. На основе жалоб больной, данных обьективного осмотра, инструментальных и параклинических исследований поставлен диагноз: узловой зоб левой доли щитовидной железы. Показана операция субфасциальной резекции левой доли щитовидной железы под местной инфильтрационной анестезией. Согласие больной на операцию получено. Данный диагноз является абсолютным показанием к операции в связи с тем, что усугубляет течение гипертонической болезни. Абсолютных противопоказаний (тиреотоксикоз, тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, острые гнойные заболевания и инфекции, хронический тонзиллит, психические заболевания) к операции не выявлено. Относительным противопоказанием является гипертоническая болезнь II степени и преклонный возраст пациентки.

Ход операции
Дата операции: 30.03.2004г.
Начало: 12.00
Конец: 13.00
Анестезия: местная инфильтрационная анестезия Sol. Novocaini 0.5%-200ml.
Описание операции: операционное поле обработано спиртовым раствором йода, проведена местная инфильтрационная анестезия Sol. Novocaini 0.5%-200ml. Разрезом Кохера без пересечения претрахеальных мышц выделена щитовидная железа. При ревизии: правая доля мягкая. узлов нет, размер 2·2·3 см; левая доля 3·3·5 см, пальпируется узел 2·2,5см в верхнем полюсе левой доли. Регионарные лу без особенностей.
После перевязки щитовидных артерий проведена субтотальная резекция левой доли щитовидной железы с оставлением ткани в нижнем полюсе.
Контроль на гемостаз. Рана ушита послойно с оставлением резиновых выпускников. Швы на коже, асептическая повязка.

Выписной эпикриз
Больнаяи ***************** 1938 г.р. (66 лет) поступила в клинику Общей хирургии СибГМУ в плановом порядке 29 марта 2004г. Жалоб, связанных с основным заболеванием, пациентка активно не предъявляет не предъявляет. На основе жалоб больной, данных обьективного осмотра, инструментальных и параклинических исследований поставлен диагноз: узловой зоб левой доли щитовидной железы. Операция субфасциальной резекции щитовидной железы проведена 30.03.2004г. под местной инфильтрационной анестезией. Во время операции и в постоперационном периоде осложнений не возникло. Швы сняты на 7 сутки. Заживление раны первичным натяжением. Больная выписана 06.04.2004г. в удовлетворительном состоянии, рекомендовано наблюдение у эндокринолога и лечение сопутствующих заболеваний

Дневник курации
Дата курации Состояние больного Назначения
29.03.2004
АД=13085 пульс=70 t=36,6 Жалоб нет, состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожа нормального цвета, сухая.Видимые слизистые чистые, влажные. Дыхание везикулярное. Тоны сердца четкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Аппетит нормальный. Физиологические отправления в норме. УЗИ щитовидной железы,ОАК, ОАМ, RW, биохимический анализ крови, свертываемость крови Диета №3
30.03.2004
АД=240100 пульс=74 t=37,0 Операция. Начало 12.00, конец 13.00 .
После операции жалобы на слабость, головокружения, головную боль, тошноту. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Физиологические отправления в норме. Повязка сухая, рана умеренно болезненна. Премедикация: Sol.Promedoli+Sol. Sibazoni
Обезболивание Sol.Promedoli+Sol.Dimedroli
При повышении АД Tab.Clofellini под язык
Антибиотикопрофилактика, постельный режим.
31.03.2004
АД=12080 пульс=64 t=36,6 Жалобы на незначительные тянущие боли в области операционной раны. Положение активное. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Физиологические отправления в норме. Операционный шов умеренно болезненен, припухлый, не гиперемирован, отделяемого нет. Обезболивание, постельный режим отменить.
01.04.2004
АД=14085 пульс=72 t=36,6 Жалобы те же. Состояние удовлетворительное. сознание ясное. Положение активное. Физиологические отправления в норме. Операционный шов умеренно болезненен, повязка сухая.
02.04.2004
АД=13080 пульс=70 t=36,6 Жалобы те же. Состояние удовлетворительное. сознание ясное. Положение активное. Физиологические отправления в норме. Операционный шов умеренно болезненен, повязка сухая.
03.04.2004
АД=13085 пульс=70 t=36,6 Жалобы те же. Состояние удовлетворительное. сознание ясное. Положение активное. Физиологические отправления в норме. Операционный шов умеренно болезненен, повязка сухая.
04.04.2004
АД=14090 пульс=70 t=36,6 Жалобы те же. Состояние удовлетворительное. сознание ясное. Положение активное. Физиологические отправления в норме. Операционный шов умеренно болезненен, повязка сухая.
05.04.2004
АД=14090 пульс=72 t=36,6 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Физиологические отправления в норме. Операционный шов умеренно болезненен, не гиперемирован, отделяемого нет.
06.04.2004
АД=13085 пульс=69 t=36,6 Жалоб нет, операционные швы сняты. Больная выписана домой в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано наблюдение у эндокринолога, соблюдение режима питания

Список литературы:

1. Е.А. Валдина «Заболевания щитовидной железы (хирургические аспекты)». М: 1993г
2. Бомаш Н.Ю. «Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы.» М: «Медицина», 1981 г.
3. Островерхов Е.Г. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» М: «Литера», 1996г.
4. Фадеев В.В.«Узловые заболевания щитовидной железы: мировые алгоритмы и отечественная практика», журнал «Врач», лето 2002г.
5. Г.Х. Тан, Х.Гариб «Случайно выявляемые узловые образования щитовидной железы: стартегия ведения пациентов при непальпируемых узлах щитовидной железы, случайно выявленных инструментальными методами» – публикация на сайте «Тиронет» с разрешения Американского колледжа врачей и «Международного журнала медицинской практики»
6. Трошина Е.А. «Узловой зоб» – публикация на сайте «Тиронет»
7. Дедов И.И. «Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы», 1999г.
8. М.И. Кузин «Хирургические болезни», 2-е издание, М:Медицина, 1995г.
9. «Справочник практического врача» В.И. Бородулин; том 1,2 М: «Рипол классик», 2001г.

Источник