Что такое рецидивирующий зоб

Курс эндокринной хирургии ( зав.курсом – проф. В.О.Бондаренко ) Росссийской медицинской академии последипломного образованиия, Москва

Несмотря на вековую историю хирургии щитовидной железы и накопленный огромный опыт, ряд вопросов, касающихся проблемы рецидивного зоба не нашли своего окончательного решения.

Рецидивный зоб (РЗ) – один из возможных вариантов неблагоприятного исхода после проведения операции на щитовидной железе( ЩЖ).

Интересным можно считать тот факт, что до сегодняшнего дня нет определения понятия – « рецидивный зоб».  Ни в одну из общепринятых и признанных классификаций заболеваний ЩЖ рецидивный зоб как заболевание не входит.

Ряд хирургов формируют собственную классификацию на основании  сроков рецидива заболевания. Другие врачи  выделяют «ложные» и « истинные» рецидивы зоба, закладывая в основу время возникновения рецидива после первичной операции на ЩЖ. «Ложными» считаются рецидивы, возникшие в течение года после операции и они связаны с нерадикальностью первичной операции. «Истинные» рецидивы возникают через год и связаны с воздействием различных «этиопатогенетических» факторов на остатки сохраненной «неизмененной» ткани ЩЖ( 24). Количество «ложных» рецидивов составляет 58,9-80,2%, «истинных» — 19,8-41,1%(9,25).

Камардин Л.Н. и соавт. считают, что при определении характера рецидива невозможно использовать принцип «фактора времени», поскольку срок появления рецидива не может служить его определяющим признаком (26). Брейдо И.С. предлагает формировать классификацию на основании вида зоба, при котором произошел рецидив(2). Валдина Е.А. представляет целесообразным формирование классификации только рецидивного токсического зоба , разделив рецидивы тиреотоксикоза на 3 группы по причинам их возникновения: 1) тиреотоксикоз, возобновляющийся после неадекватно выполненной операции; 2) тиретоксикоз вследствие необычной по силе стимуляции нормального по массе тиреоидного остатка; 3) тиретоксикоз, возникающий вследствие аденоматозной трансформации остатка с высокой функциональной активнгсть и увеличения массы оставшейся ткани щитовидной железы. Цариковская Н.Г и соавт (9) различают «ранние» и «поздние» рецидивы, возникшие соответственно до года и более чем через год после операции. При этом используется понятие «светлого» промежутка между операцией и рецидивом заболевания. При описании рецидивов используются различные термины: стойко, неоднократно, повторно, многократно, упорно рецидивирующий зоб (22). Можно продолжить изложение множества разноплановых попыток формирования классификации при рецидивном зобе, что доказывает отсутсвие адекватной, устраивающей большинство хирургов, классификации рецидивного. Даже в Руководстве «Фундаментальная и клиническая тиреодология» (по ред. М.И.Балаболкина и соавт.,2007г) рецидивному токсическому зобу и причинам его возникновения отведен один абзац без каких-либо попыток классифицировать данную патологию ЩЖ (М.И.Балаболкин, Е.М.Клебанова, В.М.Креминская,, Фундаментальная и клиническая тиреодология (руководство)М,, Медицина, 2007, 814С.)

Хирурги аккуратно стороной обходят проблему рецидивного зоба, хотя прекрасно понимают, что частота возврата болезни ЩЖ после проведения наиболее агрессивного и опасного метода лечения – хирургического во многом и определяет их опыт, квалификацию и успешность в работе.  К сожалению, не хочется показывать и результаты повторного хирургического вмешательства при рецидивном зобе, т.к. значительно увеличивается процент параличей гортанного нерва, гипопаратиреоза. Достоверность данных при изучении результатов повторной операции при рецидивном зобе крайне низка, т.к. чаще всего  пациент не возвращается в клинику, где была проведена первичная операция (а с деонтологией у ряда хирургов серьезные проблемы!).

Более обоснованно в ряде опубликованных работах представлена частота развития рецидива заболевания – до 39% (независимо от первичного заболевания). В 26% наблюдений отмечается озлокачествление рецидивного зоба.

Большое число исследований посвящено различным методам диагностики возникшего рецидива заболевания, сформировано ряд адекватных диагностических алгоритмов. Однако недостаточно четко представлены возможности и место радиоизотопного и ультразвукового метода диагностики, как основных визуализирующих исследований. Нет четкого ответа на вопрос, какой метод более объективен – УЗИ или сцинтиграфия остатков ЩЖ. Нужно ли их дублировать и как правильно интерпретировать результаты этих исследований.

Не все однозначно и в тактике лечения рецидивного зоба.  Большинство хирургов являются сторонниками повторной операции, что наиболее обоснованно с учетом высокого процента озлокачествления и отрицательной динамики роста вне зависимости от объема и типа консервативной терапии. Практически всеми хирургами предлагается единый объем повторной операции – удаление всей оставшейся ткани ЩЖ. Это вероятнее всего наиболее оптимальный объем хирургического вмешательства; однако, даже в специализированных отделениях эндокринной хирургии при проведении повторных операций частота одностороннего пареза ВГН достигает 26%, двустороннего — 15%, гипопаратиреоз до 29,6%, кровотечение- 9%, повторный рецидив – 13,1%.

Каким же образом уменьшить число этих осложнений в частных медицинских амбулаториях, где не только завышаются показания к операциях при заболеваниях щитовидной железы, нуждающиеся в консервативной терапии, а то и в обычной наблюдении, но и лепится основное число нерадикальных операций и осложнений.

Смущает все более возрастающее число сторонников применения радиоактивного йода при рецидивном токсическом зобе ( при лечении первичного токсического зоба частота рецидивов заболевания доходит практически до 50%!).

Крайне настораживает появление врачей-облитерантов, которые применяют малоинвазивные «этаноловые» вмешательства при рецидивном зобе. Не избавляя пациента от рецидива заболевания, эти манипуляции крайне затрудняют проведение повторной операции.

Цель работы.

Попытаться проанализировать основные причины и структуру рецидива заболевания щитовидной железы после оперативного вмешательства. Предложить еще одну классификацию рецидивного зоба. Оценить место и роль сцинтиграфии и ультразвукового исследования в комплексной диагностике рецидивного зоба. Изложить собственные технические приеме при оперативном лечении рецидивного зоба, которые позволяют уменьшить наиболее тяжелые интраоперационные осложнения = парез возвратного гортанного нерва и гипопаратиреоз.

Материалы и методы.

В основу работы положены результаты обследования и хирургического лечения в отделении эндокринной хирургии ЦКБ №1 ОАО «РЖД» в период с 1995 по 2006 гг. на стационарном обследовании и лечении находились 262 больных с рецидивным зобом. В их числе группа женщин включала 235 пациентов (89,7%), мужчин – 27 (10,3%). Возраст больных колеблется от 17 до 73 лет. Максимальное число больных относятся к возрасту от 30 до 60 лет. Из общего числа больных 216 (82,4%) пациентов первично оперированы в различных лечебных учреждениях и лишь 46 (17,6 %) — в нашей клинике. Здесь следует отметить, что с 1989 года и по настоящее время все операции на щитовидной железе проводятся под ЭТН с обязательным выделением ВГН и околощитовидных желез.

Результаты и их обсуждение.

Изучая причины возникновения, особенности клинического течения и способы диагностики рецидивного зоба, нам представилось целесообразным разделить всех больных на  две основные группы: с рецидивом токсического зоба — 82 больных (31,3%) и  с рецидивом нетоксического зоба – 180 больных (68,7%).

Установлено, что вероятность появления рецидива тиреотоксикоза наиболее высока в первые пять лет после операции по поводу токсического зоба (65,9%). В большинстве случаев (40,3%), рецидив тиреотоксикоза возник в течение первого года. Во второй группе больных преобладающее число рецидивов нетоксического зоба выявлено в сроки от 1 до 5 лет (33,3%) и от 10 до 15 лет (23,9%). По нашему мнению, причиной рецидива в первые пять лет после операции, как и в первой группе, в подавляющих случаях явилась нерадикально выполненная операция. Заметим, что у 107 (59,4%) пациентов рецидив возник в оперированной доле, а у 73 (40,6%) — в не оперированной (в контралатеральной доле у 50 (27,8%), в перешейке –15 (8,3%) и в пирамидальной доле у 8 (4,5%) больных). Наибольшее количество рецидивов (56,2%) выявлено у больных, оперированных ранее по поводу многоузлового зоба. Вероятность рецидива заболевания после операции возрастает при отсутствии заместительной терапии. Большинство пациентов второй группы (80,0%) в послеоперационном периоде заместительную терапию не получали и не обследовались.

Многократно рецидивирующий зоб отмечен у 12 (4,6%) пациентов (рецидив токсического зоба у 8, нетоксического — 4). Из них 2 больных, ранее были оперированы дважды по поводу рецидива заболевания.

Основу комплексной диагностики на дооперационном этапе составлял клинический осмотр эндокринолога, оториноларинголога, рентгенологическое исследование области шеи и средостения с обязательным контрастированием пищевода, УЗИ щитовидной железы с пункционной аспирационной биопсией, радиоизотопное сканирование.  Во время операции проводили цитологическое, а при необходимости, и гистологическое исследование.

Как в пред -, так и в послеоперационном периоде больных обязательно осматривал оториноларинголог с целью выявления пареза (паралича) ВГН. Односторонний парез связочного аппарата в результате первичной операции был выявлен у 17 (6,5%) пациентов. При рецидивном токсическом зобе важное значение отводится дооперационной подготовке пациентов, направленной на устранение явлении тиреотоксикоза и достижении нормализации функции различных органов и систем. Все больные первой группы поступили в стационар для оперативного лечения в состоянии медикаментозной компенсации. У 46 больных (25,6%) второй группы, по данным клинико-лабораторного исследования, выявлены признаки первичного гипотиреоза.

Рентгеновское исследование области шеи и средостения с контрастированием пищевода выполняется всем больным, что позволяет косвенно определить уровень расположения загрудинных и ретротрахеальных участков и степень компрессии на окружающие органы шей и средостения. Из общего числа больных, у 154 пациентов (58,8%) отмечено частично загрудинное расположение зобно-измененной ткани ЩЖ со смещением трахеи и пищевода разной степени.

УЗИ проводится с целью определения размера и структуры тиреоидной ткани. Устанавливая степень увеличения ЩЖ, использовали разработанную Богиным Ю.Н. и Бондаренко В.О. в 1990 году систему деления по степеням, основанную на кратности увеличения. При УЗИ щитовидной железы отмечено, что из-за выраженного спаечно-рубцового процесса, на эхограммах определяются нечеткость контуров, гипер — и гипоэхогенные очаги, которые затрудняют интерпретацию топографических данных. Для уточнения характера поражении у 212 пациентов (80,9%), УЗД было дополнено пункционной аспирационной биопсией со срочным цитологическим исследованием материала. Информативность цитологического исследования пунктата составила 90,5 %.

Из общего числа больных, в 16 (6,1%) наблюдениях при повторном оперативном вмешательстве выявлен рак щитовидной железы, из них у 14 больных — папиллярного строения (5,3%).

Радиоизотопное сканирование позволяет определить как функциональное состояние щитовидной железы, так и ее структуру и топографию. Четкая локализация отдельных изолированных участков позволяет избегать оставления их во время операции и тем самым предупредить возможность повторного рецидива, а также уменьшить травматичность вмешательства, избавляя от необходимости оперативной ревизии зоны операции. Радиоизотопное сканирование выполнено 95 больным (36,3%). Основным показанием для ее выполнения явилось загрудинное, ретротрахеальное и эктопированное расположение зобно-измененной ткани ЩЖ, а также недостаточно информативные данные, полученные при ультразвуковом исследовании.

Хирургическое вмешательство при рецидивном зобе представляет технические трудности вследствие изменения топографо-анатомических взаимоотношений с окружающими структурами шей, выраженного спаечно-рубцового процесса и атипического расположения зоба. При рецидивном одностороннем нетоксическом зобе производили экстирпацию доли, при двустороннем рецидиве — тиреоидэктомию. При токсическом зобе, как при первичном, так и при рецидиве заболевания используется разработанная  в клинике собственная модификация операции, которая заключается в экстирпации большей доли с перешейком и резекции контрлатеральной доли щитовидной железы с оставлением объема тиреоидной ткани в зависимости от степени выраженности аутоиммунного компонента. При многократно рецидивирующем зобе выполняли тиреоидэктомию. Из-за косметических соображении, разрез производили типичным доступом, иссекая старый послеоперационный рубец. При выраженном рубцово-спаечном процессе, с целью минимальной травматизации ткани, выделение железы производили по ее латеральной  поверхности. Наибольшие трудности при визуализации ВГН отмечены у больных с рецидивом токсического зоба и больших загрудинно расположенных узлах. Нами использовались следующие приемы визуализации ВГН: если при выделении узла или доли не удалось выявить ВГН в его типичном месте (в области перекреста нижней щитовидной артерии), проводили поиск в зоне его впадения в трахею под связкой Berru. Иногда это удавалось с помощью визуализации верхней околощитовидной железы, которая достаточно часто располагалась в зоне вхождения ВГН в трахею. Если же этот прием не позволял выявить ВГН, продолжали его поиск ниже ЩЖ в треугольнике, образованно стенкой трахеи, сонной артерией и куполом плевры. Лишь после визуализации ВГН на протяжении проводили запланированный объем операции.

В послеоперационном периоде стойкий односторонний паралич половины гортани развился у 1 (0,4%) больной. Временное ограничение подвижности голосовой связки отмечено у 2 больных (полное восстановление подвижности голосовых связок у обеих больных наступило через 3 мес.), а послеоперационный транзиторный гипопаратиреоз у 15 (5,7%) пациентов. Подобная хирургическая тактика значительно влияет на уменьшение частоты интра — и послеоперационных осложнений, а при возникновении повторного рецидива операция проводится только с одной стороны.

Таким образом, обследование больных с РЗ проводится комплексно и должно включать: осмотр эндокринолога, отоларинголога, рентгенологическое исследование области шеи и средостения с обязательным контрастированием пищевода, УЗИ щитовидной железы с пункционной аспирационной биопсией и при определенных показаниях радиоизотопное сканирование. Хирургическое вмешательство должно проводится под ЭТН с выделением ВГН и ОЩЖ. При одностороннем рецидивном нетоксическом зобе выполняется экстирпация доли, при двустороннем — тиреоидэктомия. При рецидивном токсическом зобе — экстирпация большей доли с перешейком и резекция другой доли щитовидной железы с оставлением объема тиреоидной ткани в зависимости от степени выраженности аутоиммунного компонента. При многократно рецидивирующем зобе должна выполняться тиреоидэктомия.