Болезни щитовидной железы у пожилых
Клинические проявления гипотиреоза у женщин диагностируются чаще, чем среди мужчин, и такое заболевание щитовидной железы имеет устойчивую возрастную зависимость – пациентки от 45-50 лет и старше находятся в группе риска. Период гормональной климактерической перестройки организма нередко сказывается на работе щитовидной железы, и проявляется разными формами гипотиреозов. Наибольшую опасность представляет скрытая, субклиническая форма гипотиреоза, поскольку диагностировать такое состояние всегда довольно сложно. Любые симптомы являются неспецифическими, то есть выглядят очень размыто, а отнести их можно и к ряду других состояний, сопровождающих климакс.
Эндокринологи рекомендуют женщинам, переживающим период перестройки репродуктивной системы, при малейших подозрениях на проблемы с щитовидной железой делать тест крови на гормоны, проводить биохимическое её исследование, УЗИ органа. Это поможет вовремя распознать гипотиреоз щитовидной железы, поскольку при подобных нарушениях чаще всего завышена концентрация тиреотропного гормона (ТТГ), а качество тканей или объём самой железы могут отличаться от нормы. Кроме того, гипотиреозу свойственны некоторые проявления, которые при высоком ТТГ у женщин уже можно трактовать, как направленные, условно-специфические симптомы именно этого заболевания.
СОДЕРЖАНИЕ
Симптомы гипотиреоза у женщин после 50 лет
Внешние проявления гипотиреоза
Нарушения работы внутренних органов при гипотиреозе
Препараты для лечения гипотиреоза
Какие гормоны принимать при гипотиреозе
Витамины и микроэлементы для женщин с гипотиреозом
Симптомы гипотиреоза у женщин после 50 лет
Любые состояния, присущие гипотиреозу, всегда можно объяснить приближающимся климаксом или переживанием этого непростого периода. Также гипотиреоз нередко путают с проявлениями ряда заболеваний, чаще всего имеющихся к 50-ти и старше – в этом и заключается основное коварство патологии. Размытость, спутанность любых симптомов дисфункций в работе щитовидки касается не только женщин, подходящих к пятидесятилетнему возрасту. Подобная внеклиническая картина относится ко всем, независимо от возраста и пола – на самой ранней стадии распознать гипотиреоз очень сложно. Такое заболевание называется субклиническим гипотиреозом, бессимптомным, скрытым или латентным, то есть, протекающим без явных признаков.
Тем не менее, заподозрить гипотиреоз определенно стоит, даже при появлении одного из явных симптомов – это постоянная усталость и сонливость. Они чаще всего и свидетельствуют о проблемах со щитовидной железой, поскольку именно этот орган эндокринной системы контролирует и стимулирует обмен веществ и энергии в организме.
На схеме наглядно показано, как именно нехватка гормонов щитовидной железы сказывается на работе практически всех внутренних органов и как гормоны эндокринной системы (тиреолиберин ТРГ и тиреотропин ТТГ) контролируют выработку тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3), которые и являются основной продукцией, вырабатываемой щитовидной железой.
Почему своевременное выявление и лечение гипотиреоза у женщин крайне важно:
Если чувство постоянной усталости, вялости и сонливости в течение дня сопровождается другими симптомами и расстройствами самочувствия, необходимо обратиться к эндокринологу.
Внешние проявления гипотиреоза
В возрастной категории 45-50 многие внешние изменения у женщин всегда можно «списать» на неизбежную потерю организмом коллагена или плохую экологию. Сбои в работе щитовидки можно диагностировать по нескольким внешним проявлениям, о проблемах с железой эндокринной системы сигнализируют такие признаки:
- Ухудшение качества кожных покровов – бледность, сухость, раздражения, резкое снижение упругости, несмотря на правильный уход;
- Снижение прочности ногтей – нехватка питательных веществ, замедленный их обмен в организме приводит к ломкости пластин, потускнению поверхности, изменению их структуры;
- Ослабление корней и стержня волос – ухудшается общее качество волосяного покрова, можно заметить выпадение в большем, чем обычно объёме;
- Отёчность – у женщин именно этот параметр вызывает меньше подозрений, поскольку подобное проявление нередко относят к ношению не самой удобной обуви, употреблению лишнего объёма жидкости перед сном, последствиям воздействия алкоголя и т.д.
Кроме негативного воздействия на физиологическую сторону организма, гипотиреоз может влиять и на состояние психики. В дисбалансе находятся все железы эндокринной системы, и при нарушении доставки тиреоидных гормонов страдает выработка и норадреналина, и серотонина – так называемого «гормона счастья». Механизмы взаимодействия гормонов изучены ещё недостаточно хорошо, но эмоциональная сфера при субклинических гипотиреозах страдает довольно часто, также как и память, интеллект, познавательные функции, внимание.
Каждый из перечисленных признаков отдельно всегда можно трактовать, как кратковременное состояние, не относящееся к гипотиреозу, но, если в описании самочувствия у женщин совпадает две и более характеристики, сомневаться в расстройстве работы щитовидной железы определенно не стоит. Чем раньше начать лечение, тем больше шансов справиться с заболеванием и избежать осложнений или назначения заместительной терапии – постоянной, бессрочной на протяжении всей жизни.
Нарушения работы внутренних органов при гипотиреозе
При гипотиреозе его симптомами могут иметь место сбои в работе сердечнососудистой системы. Стоит обратить особенное внимание на появление аритмии, брадикардии и других нарушений сердечного ритма. У женщин, особенно не имеющих наследственности по сердечнососудистым заболеваниям, при отсутствии вредных привычек, нарушение сердцебиения возникает после увеличения веса и связанного с ним повышения уровня холестерина, образования атеросклеротических бляшек и общего ухудшения качества сосудов.
Почему при гипотиреозе прибавляется вес
Поступая в систему кровоснабжения, гормоны, вырабатываемые щитовидной железой в здоровом режиме, с приоритетной активностью участвуют во всех процессах обмена веществ: липидный, углеводный, белковый метаболизм, доставка питательных веществ органам, контроль водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия и т.д. Но при недостаточной концентрации тироксина и трийодтиронина в первую очередь замедляется и/или ухудшается скорость расщепления углеводов, а именно глюкозы. Её излишки неизбежно трансформируются в гликоген (сложный сахарид), который и откладывается в тканях и жировой прослойке в качестве «запаса».
Увеличение веса, особенно нетипичное, при отсутствии аппетита и привычной активности, считается одним из наиболее характерных проявлений гипотиреоза. Особенно в сочетании с постоянным ощущением усталости эти изменения трактуются, как наиболее вероятные признаки гипотиреоза, а не климактерических колебаний.
Кроме того, гипотиреозу свойственно вмешиваться в работу желудочно-кишечного тракта, а это большой комплекс органов: от желудка до надпочечников, кишечника и т.д. Как и при рассмотрении симптомов других соматических (телесных) недугов, такие признаки, как запор, недостаточная перистальтика, временная тошнота, изжога и подобные состояния выглядят довольно размыто и могут трактоваться, как последствия самых разных состояний, действий. Тем не менее, гипотиреоз, не заподозренный своевременно, годами остающийся без надлежащего контроля и лечения, оказывает крайне угнетающее воздействие на весь организм.
Недостаточность объёма гормонов, вырабатываемых щитовидной железой – это немалый стресс для организма, особенно для женщин, переживающих этап глобальной перестройки репродуктивной системы. В таких условиях очень сложно противостоять гипотиреозу без профессиональной помощи лечащего врача (эндокринолога), без приёма медикаментозных средств. Рекомендуется как минимум раз в год обследовать железу у эндокринолога пациентам после 40 лет и старше, независимо от пола.
Препараты для лечения гипотиреоза
Лечение при выраженной недостаточности гормонов щитовидной железы всегда состоит из курса синтетических аналогов гормонов Т3 и Т4, также важна поддержка организма витаминами, микроэлементами, диетическим питанием.
Категорически запрещено
- Самостоятельно назначать себе гормоны и дозировку – для выбора походящего препарата необходимо предварительно лабораторно исследовать кровь на гормоны и щитовидную железу на предмет наличия опухолей, изменения качества тканей.
- Принимать для профилактики препараты йода (возможен переизбыток микроэлемента в организме и развитие обратного эффекта, стимулирование гиперпродукции щитовидной железы).
- Самостоятельно отменять назначенный врачом препарат.
- Игнорировать план лечения, замещать его народными средствами, гомеопатией и т.д.
Гипотиреоз опасен своей непредсказуемостью: при длительном отсутствии адекватного лечения одним из тяжелейших последствий является кома – жизнеугрожающее состояние со всеми обостренными симптомами и высоким риском смертности (от 60%).
Какие гормоны принимать при гипотиреозе
Только те, что назначит врач-эндокринолог в рамках лечения патологии. Цель терапии – восполнить образовавшийся дефицит собственных гормонов, тех, что щитовидная железа вырабатывает недостаточно. Как правило назначается Л-тироксин, аналог гормона тироксин – Т4, имеет в составе одно действующее вещество – левотироксин натрия. Препарат производится разными фармацевтическими компаниями, в большом разнообразии дозировок, что очень важно при лечении с «плавающей» дозировкой, особенно в глубоком пожилом возрасте или при сезонных коррекциях.
Одно из ограничений тироксина – назначение именно в зрелых годах или при климаксе, когда снижается уровень кальция в организме, а микроэлемент вымывается по естественным причинам и возможно возникновение остеопороза. При менопаузе приём препаратов тироксина сопровождается назначением кальция – отдельно, спустя некоторое время после поступления тироксина в организм, поскольку оба вещества плохо сочетаются. Это же относится и к препаратам железа, которое тоже крайне важно при гипотиреозах в рамках климактерических состояний.
Синтетический гормон Т4 можно купить в аптеке без рецепта, препарат продаётся под следующими названиями: Эутирокс (иногда Ютирокс), L-Тироксин и Левотироксин, Л-Тирок, Баготирокс, Тиро-4.
Кроме того, при гипотиреозах с тяжёлым течением, плохо поддающихся лечению, особенно при вторичных и третичных формах, когда патология затронула не саму железу, а гипофиз или гипоталамус в головном мозге, могут назначаться комбинированные препараты.
Варианты усиленных составов:
Т3+Т4+йод (синтетический аналог природного) – Тиреокомб;
Т3+Т4 – Тиреотом и Новотирал;
Т4+йод – Йодтирокс.
Также отдельно может быть рекомендован к приёму Трийодтиронин – гормон Т3.
Несмотря на несомненную важность йода в терапии гипотиреозов, препараты с его содержанием показаны только при условии йододефицитного происхождения заболевания щитовидной железы. Избыточное поступление йода в организм стимулирует железу к выработке гормонов, а их переизбыток соответственно к появлению токсических реакций: от аллергии и тахикардии до тиреотоксикоза и его последствий.
Включение йода и железа в состав терапии необходимо обязательно обсудить с эндокринологом. Лечение нередко требует приёма дополнительных стимулирующих составов – витаминных комплексов, аминокислот и микроэлементов – но в силу ограниченной функциональности щитовидной железы время, объём и порядок совмещения разных препаратов может быть пересмотрен индивидуально.
Витамины и микроэлементы для женщин с гипотиреозом
Щитовидная железа активно участвует во всех процессах метаболизма, поэтому эффективность терапии гипотиреоза может существенно улучшиться при назначении сопутствующих препаратов. В первую очередь требуется восстановление транспортной системы в организме – доставки полезных соединений в клетки всех органов. Витамины, аминокислоты и микроэлементы оказывают важную помощь щитовидной железе:
- Нормализуют процесс переработки гормонов в активную форму.
- Участвуют в синтезе (производстве) гормонов.
- Частично контролируют объём выработки гормонов.
- Поддерживают процессы гомеостаза (саморегуляции организма).
- Доставляют гормоны и другие вещества клеткам органов.
- Влияют на улучшение состояния тканей в самой щитовидной железе.
Какой именно состав необходим при гипотиреозе с учётом осложнений менопаузы, решает врач, проводящий лечение, на основе имеющейся клинической картины. Для коррекции перечисленных и многих других процессов часто рекомендуют усилить пищевой рацион полезными соединениями:
– препараты аминокислот (Тирозин, Омега-3 или Рыбий жир);
– микроэлементы (цинк, железо, медь, селен, йод);
– витамины – А, С, D, Е.
Справляться с усталостью, измождённостью, рассеянностью хорошо помогают витамины группы В, при этом гипотиреоз, как клинический диагноз, не является строгим показанием к их приёму. Даже при отсутствии гипотиреоза существенно облегчить проявления, свойственные климаксу или его приближению, можно с помощью витаминов и витаминоподобных соединений группы В. Эти вещества активно стимулируют высвобождение энергии, синтез полиненасыщенных жирных кислот, что при гипотиреозе особенно важно.
Витаминоподобные вещества группы (В4/В8 и В10) помогают в терапии разных заболеваний, улучшая, в числе прочих, кишечную микрофлору, структуру нервных тканей, поддерживают здоровье кожи.
Читайте также: “Гипотиреоз: лечение народными средствами”
Источник
В статье описываются особенности клинической симптоматики и диагностики гипотиреоза у лиц пожилого и старческого возраста. Освещены основные подходы к лечению гипотиреоза у пожилых пациентов.
Введение
Процессы старения оказывают прямое и опосредованное влияние на эпидемиологическую и клиническую картину гипотиреоза. Среди старшего поколения субклинические нарушения функции щитовидной железы (ЩЖ) встречаются чаще, чем манифестные формы заболевания, поэтому распространенность субклинического гипотиреоза увеличивается с возрастом и составляет от 3 до 16% у лиц старше 60 лет [1].
В патогенезе гипотиреоза у лиц пожилого и старческого возраста играют роль [2]:
аутоиммунный тиреоидит;
предшествующие операции на ЩЖ;
терапия радиоактивным йодом, антитиреоидными препаратами и последствия облучения области шеи и головы.
По степени тяжести выделяют:
субклинический гипотиреоз (уровень тиреотропного гормона (ТТГ) повышен, уровень тироксина (Т4) нормальный);
манифестный гипотиреоз (ТТГ повышен, Т4 понижен, есть клинические проявления гипотиреоза) может быть компенсированным медикаментозно (ТТГ в пределах нормы) или декомпенсированным;
тяжелый гипотиреоз (осложненный).
Клинические проявления гипотиреоза у пожилых лиц
Нередко проявления гипотиреоза в пожилом возрасте могут рассматриваться и врачом и пациентом как «признаки нормального старения», поскольку такие симптомы, как сухость кожи, алопеция, снижение аппетита, слабость, снижение когнитивных функций и деменция, сходны с проявлениями процесса старения. Физикальное исследование области шеи у пожилых людей нередко может быть затруднено из-за шейного кифоза, который часто встречается в пожилом возрасте и изменяет топографию ЩЖ и трахеи.
В пожилом возрасте встречаются неклассические клинические формы гипотиреоза: отечная, сердечно-сосудистая, миопатическая, депрессивная, костно-суставная, анемическая [3].
Классические симптомы гипотиреоза выявляются только у 30–50% пожилых лиц, остальные же имеют либо стертую симптоматику, либо на первый план выходит какой-либо моносимптом.
Заподозрить наличие у пожилого больного синдрома гипотиреоза и провести определение уровня ТТГ в сыворотке крови необходимо в том случае, если пациент имел какое-либо заболевание ЩЖ в анамнезе или получал лекарственные препараты, влияющие на ее функцию. Кроме того, при наличии запоров, резистентных к обычному лечению, кардиомиопатии, анемии неясного генеза, деменции необходимо исключить гипотиреоз у пожилого пациента.
Своевременное выявление симптомов гипотиреоза у лиц пожилого и старческого возраста является важной частью профилактики осложнений заболевания.
Гипотиреоз и сердечно-сосудистая система
Нарушение функции ЩЖ, в особенности гипотиреоз, играет определенную роль в развитии и течении ишемической болезни сердца (ИБС). Ранее был описан так называемый синдром микседематозного сердца, включающий брадикардию, низкий вольтаж зубцов на ЭКГ, отрицательный зубец Т на ЭКГ, кардиомегалию и наличие выпота в перикарде.
Гипотиреоз и метаболические нарушения
По данным исследований, у пациентов с гипотиреозом определяется повышение уровней холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), фосфолипидов; содержание липопротеинов высокой плотности может оставаться нормальным или снижаться. Эти изменения обусловлены тем, что при гипотиреозе снижается скорость синтеза и распада липидов из-за сниженной активности фермента липопротеидлипазы, ухудшается транспорт и выведение атерогенных липидов из организма с желчью. При этом скорость клиренса ЛПНП при гипотиреозе снижается.
Однако широко распространенное мнение об атерогенном действии гипотиреоза сильно преувеличено. При гипотиреозе наблюдаются более выраженные явления атеросклероза только при наличии сопутствующей артериальной гипертонии (АГ). При наличии дислипидемии и АГ первичный гипотиреоз рассматривается как фактор риска развития атеросклероза, особенно у лиц пожилого и старческого возраста [4].
Гипотиреоз и гемодинамические нарушения
Гипотиреоз сопровождается снижением ЧСС. Брадикардия, возникающая при гипотиреозе, легко обратима при достижении эутиреоза.
Одним из ранних проявлений при гипотиреозе является изменение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), с чем связано развитие диастолической АГ [5].
Нарушения вазодилатирующей функции при гипотиреозе связаны со снижением генерации вазодилатирующих субстанций и/или резистентностью к ним сосудистых гладкомышечных клеток; снижением концентрации предсердного натрийуретического пептида.
Изменения сердечного выброса, связанные с гипотиреозом, являются результатом комплексного взаимодействия показателей ОПСС, объема циркулирующей крови и преднагрузки.
Гипотиреоз и функции левого желудочка
При гипотиреозе отмечается уменьшение числа
β-адренорецепторов, что связано с более низкой вероятностью развития аритмий.
Для гипотиреоза характерно снижение сократительной способности миокарда, уменьшение фракции выброса, развитие застойной сердечной недостаточности. Эти процессы подвергаются обратному развитию при восстановлении эутиреоидного статуса.
Гипотиреоз и ИБС
При гипотиреозе нередко наблюдаются два клинически трудно различимых типа болей за грудиной: истинно коронарогенные, которые могут усиливаться при терапии тиреоидными препаратами, и метаболические, исчезающие в процессе лечения гипотиреоза [6].
Считается, что гипотиреоз вследствие атерогенного действия способствует развитию и прогрессированию ИБС, однако этот недостаток тиреоидных гормонов является своеобразным «защитным фактором» благодаря снижению потребности миокарда в кислороде, поэтому стенокардия у таких больных встречается реже. Несмотря на то что при гипотиреозе явления атеросклероза могут быть более выражены, не обнаруживается различий в частоте инфаркта миокарда среди лиц с нормальной и сниженной функцией ЩЖ.
У некоторых больных с ИБС и гипотиреозом наблюдается уменьшение функционального класса стенокардии или ее исчезновение на фоне компенсации гипотиреоза. Положительный эффект Т4, вероятно, связан со снижением пред- и постнагрузки и восстановлением сердечного выброса на фоне достижения эутиреоза.
Гипотиреоз и мочевыделительная система
У пожилых больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) часто наблюдается симптоматическая картина, характерная для гипотиреоза. В основе так называемого уремического гипотиреоза при ХПН лежат, во‑первых, накопление в организме лекарственных препаратов и их метаболитов, которые влияют на выработку тиреоидных гормонов, и снижение клиренса йода, во‑вторых, нарушение связывания гормонов ЩЖ с белками плазмы вследствие диспротеинемии. Учитывая вероятность развития такого симптомокомплекса при ХПН у лиц пожилого и старческого возраста, необходимо дифференцировать его от истинного первичного гипотиреоза [7]. Сходства и различия этих случаев представлены в таблице 1.
Гипотиреоз и система органов дыхания
Синдром ночного апноэ сна сочетается с гипотиреозом в 10–80% случаев и чаще проявляется у пожилых мужчин, чем у женщин. У больных гипотиреозом за развитие этого синдрома ответственны два механизма:
обструкция воздухоносных путей вследствие избытка мукополисахаридов и пропотевания белка в мышцы языка и глотки;
нарушение вентиляции легких за счет снижения активности дыхательного центра.
Именно поэтому все больные, страдающие синдромом ночного апноэ, особенно пожилые, должны быть обследованы на наличие гипотиреоза.
Гипотиреоз существенно осложняет течение бронхиальной астмы, а быстрое восстановление эутиреоидного статуса у больных с астмой может вызывать значительные трудности в ее дальнейшей компенсации. Это происходит из-за снижения скорости метаболизма простагландинов у больных астмой, что усиливает их влияние на бронхи. Другой причиной является усиление метаболизма гидрокортизона в неактивные метаболиты повышенным Т4 [8].
Поэтому важно при лечении гипотиреоза у пожилых больных с бронхиальной астмой достигать компенсации в более медленном темпе, чем у молодых пациентов.
Гипотиреоз и желудочно-кишечный тракт
У пожилых пациентов с гипотиреозом и заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), необходимо соблюдать режим приема T4. Поскольку трийодтиро-
нин (Т3) и Т4 конъюгируются и экскретируются в желудке и частично деконъюгируются в кишечнике с повторным частичным их всасыванием, то компенсации гипотиреоза не произойдет, если прием T4 будет совпадать по времени с приемом лекарственных средств, снижающих его абсорбцию в желудке. Необходимо соблюдать большой (не менее 3 ч) промежуток времени между приемом препаратов этих групп и T4 [9].
У пожилых больных гипотиреозом встречается дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу, которая исчезает на фоне компенсации гипотиреоза. При наличии у пожилого больного хронического гепатита или цирроза печени гипоальбуминемия будет провоцировать увеличение ТТГ, тогда как повышенный уровень билирубина — влиять на снижение выработки Т4 и повышение уровня Т3.
Гипотиреоз и костно-мышечная система
При гипотиреозе наблюдается удлинение цикла костного ремоделирования, при этом каждому новому циклу сопутствует повышение минерализации костной ткани, что необходимо учитывать у пожилых пациентов с риском развития или уже существующим остеопорозом.
Кроме того, из-за имбибирования тканей мукополисахаридами развивается ряд ревматических синдромов, в частности артропатий и миопатий. Наличие у пациента гипотиреоза вследствие аутоимунного тиреоидита может сочетаться с такими ревматологическими заболеваниями, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена и др. Наличие этих заболеваний у пациента должно служить поводом для исследования функции ЩЖ [10].
При гипотиреозе у пожилых пациентов нарушается функциональный статус и толерантность к физической нагрузке. Одной из возможных причин могут служить атрофические изменения скелетных мышц при гипотиреозе, т. к. дефицит тиреоидных гормонов приводит к нарушению экспрессии генов тяжелых цепей миозина, перераспределению его изоформ, подавлению белкового синтеза и, следовательно, мышечного роста.
Гипотиреоз и кожа
У пожилых пациентов с гипотиреозом изменения кожи и ее придатков следует отличать от таких заболеваний, как микседематозный лихен, фолликулярный муциноз, амилоидный лихен, вторичные муцинозы, лимфостаз. Эти заболевания имеют множество схожих с гипотиреозом симптомов, однако в их основе лежат различные патогенетические механизмы [11].
Гипотиреоз и психоневрологический статус
Состояние гипотиреоза, как манифестного, так и субклинического, оказывает влияние на психоневрологический статус пожилых пациентов. Нередко гипотиреоз манифестирует теми или иными психическими нарушениями. Очень часто выявляют так называемую «обратимую» деменцию у людей пожилого возраста с гипотиреозом. Гипотиреоз может проявляться снижением некоторых когнитивных функций, связанных с памятью, а также поведенческими нарушениями. Поскольку наличие депрессии выявляется при гипотиреозе в 8–18% случаев, целесообразно исследовать тиреоидные гормоны и ТТГ у всех больных с депрессией, возникшей впервые, даже при отсутствии клинических признаков заболеваний ЩЖ [12].
Диагностика и лечение гипотиреоза
Диагностика
Для диагностики гипотиреоза обычно бывает достаточно определить концентрацию ТТГ и свободного Т4. Повышение уровня ТТГ — довольно чувствительный маркер первичного гипотиреоза, поэтому измерение именно ТТГ считается наилучшим способом диагностики.
Дифференциальная диагностика различных форм гипотиреоза основывается на лабораторных показателях. Лабораторные изменения, выявляемые при первичном, вторичном и третичном гипотиреозе, представлены в таблице 2.
Показания к направлению к специалистам, гериатру
Пациенты пожилого возраста с гипотиреозом наблюдаются совместно гериатром, эндокринологом и врачом общей практики (или участковым терапевтом). Задача врача общей практики — регулярный контроль ТТГ, признаков декомпенсации медикаментозной терапии, приверженности к лечению, обучение пациента. В процессе обучения пациенту рассказывают о необходимости контролировать уровень ТТГ и симптомы гипотиреоза. Гериатр контролирует функциональный статус, полипрагмазию, риск падений, который может усугубиться вследствие колебаний ТТГ, а также когнитивный статус, поскольку при гипотиреозе у пожилых людей особенно ярко проявляются симптомы нарушения памяти, концентрации внимания и т. п. Особенно важно обучить пациента и его семью правильному приему препаратов левотироксина натрия. Эндокринолог наблюдает за коррекцией терапии в случае титрации доз левотироксина натрия. Госпитализация показана в случае возникших симптомов или подозрения на развитие гипотиреоидной комы.
Принципы лечения
Лекарственная терапия гипотиреоза является замес-
тительной и пожизненной. Исключение составляет только гипотиреоз, вызванный введением каких-либо медикаментов или веществ, блокирующих выработку тиреоидных гормонов.
Основные лекарственные средства — препараты Т4 (левотироксин натрия) и Т3 (лиотиронин).
Препараты тироксина
Препараты левотироксина натрия являются препаратами выбора для заместительной терапии гипотиреоза. Они представляют собой синтетический T4, который полностью идентичен собственному T4. На фоне заместительной терапии препаратами T4 концентрация Т3 сохраняется постоянной.
Режим дозирования препаратов устанавливают индивидуально с учетом тех возможных ситуаций, когда потребность в T4 может измениться.
Препараты трийодтиронина
Трийодтиронин (лиотиронин) является средством выбора при гипотиреоидной коме, но не пригоден для длительной заместительной терапии при гипотиреозе,
т. к. для создания стабильного уровня его в крови необходимы частые и дробные приемы. При этом возрастает опасность кардиотропного влияния, особенно у пожилых больных [13].
Комбинированные препараты тиреоидных гормонов
В настоящее время для длительной заместительной терапии гипотиреоза комбинированные препараты используются редко. Однако в определенных ситуациях комбинированные препараты могут быть препаратами выбора в лечении гипотиреоза. Это возможно, например, в том случае, когда у пациента с гипотиреозом нет адекватной реакции на лечение левотироксином натрия из-за нарушения его перехода в Т3 [14].
Основная задача — восстановление нормальных физиологических функций всех органов и систем, нарушенных вследствие гипотиреоза. И при первичном, и при вторичном (третичном) гипотиреозе основа лечения —
адекватная заместительная терапия препаратами левотироксина натрия. Критерием адекватности лечения служит исчезновение клинических и лабораторных проявлений гипотиреоза.
Терапию начинают с небольшой дозы, у пожилых
пациентов она составляет 12,5 мкг/сут. Препарат принимают утром натощак. Дозу постепенно увеличивают до поддерживающей (у пациентов пожилого и старческого возраста — в течение 2 мес., а иногда, при наличии сопутствующей кардиальной патологии, в течение 3–4 мес.).
Средняя итоговая доза левотироксина натрия составляет 1,6 мкг на килограмм массы тела. Оценивать уровень ТТГ на фоне лечения следует не раньше, чем через 1,5–2 мес. от начала терапии. Далее исследовать этот показатель нужно с интервалом 1 раз в 6 мес. и корректировать дозу препарата в зависимости от полученных результатов.
Заместительную терапию при субклиническом гипотиреозе обычно начинают при уровне ТТГ от 10 МЕ/л [14].
Тяжесть и длительность гипотиреоза являются основными критериями, определяющими тактику врача в момент начала лечения.
Чем тяжелее гипотиреоз и чем дольше он не был компенсирован, тем выше будет общая восприимчивость организма к тиреоидным гормонам, особенно это относится к кардиомиоцитам. Именно поэтому процесс адаптации к препарату должен быть постепенным и плавным, независимо от возраста пациента [15].
При лечении гипотиреоза важно знать, что:
препарат выбора при гипотиреозе любого типа — левотироксин натрия;
лиотиронин не используется для заместительной терапии гипотиреоза;
субъективное улучшение состояния больного при правильном лечении гипотиреоза будет происходить постепенно, в течение нескольких недель;
полный терапевтический эффект (эутиреоз) достигается не ранее чем через 2–3 мес. от начала терапии;
общий Т4 обычно нормализуется через 4–6 сут от начала лечения;
общий Т3 нормализуется через 3–4 нед. от начала лечения;
уровень ТТГ снижается до нормы не ранее чем через 6–7 нед. от начала лечения.
При дальнейшем лечении гипотиреоза необходимо учитывать особенности каждого пациента и ориентироваться на создание оптимальных условий жизнедеятельности, а не на абсолютные лабораторные показатели. Можно сформулировать несколько практических рекомендаций:
у пожилых пациентов и у лиц с тяжелой сопутствующей патологией допускается наличие субклинического гипотиреоза в случае плохой переносимости полной дозы левотироксина натрия;
допускается прием тиреоидных гормонов после еды при сопутствующих заболеваниях ЖКТ.
При назначении левотироксина натрия пожилому пациенту с гипотиреозом нужно выяснить, какие еще лекарственные средства он получает, т. к. многие препараты могут увеличивать потребность в T4 (табл. 3). Если не учитывать этого эффекта, компенсация гипотиреоза может быть затруднена [16].
Помимо указанных выше препаратов, существуют и другие лекарственные средства, широко применяемые пожилыми пациентами и имитирующие синдром гипотиреоза. У пациентов, получающих эти препараты, судить об истинном тиреоидном статусе можно только после их отмены (табл. 4).
Заключение
Таким образом, особенности терапии гипотиреоза у пожилых заключаются в осторожном подходе, правильной оценке и выборе надлежащей стратегии. Важен строго индивидуализированный подход при назначении препаратов. Терапия гипотиреоза у пожилых является сложной задачей из-за сопутствующих заболеваний, полипрагмазии, особенностей функционального и психосоциального статуса пациентов.
Проведение адекватной заместительной терапии гипотиреоза способствует не только улучшению соматического состояния пожилого пациента и сохранению функционального статуса, но и служит профилактикой многочисленных органных нарушений, возникающих на фоне пониженной функции ЩЖ. Качество жизни пациентов с гипотиреозом, постоянно получающих адекватную заместительную терапию, незначительно отличается от качества жизни у лиц без гипотиреоза, а сам гипотиреоз становится для пациента образом жизни, а не заболеванием.
Источник