Базедова болезнь и гипотиреоз

Болезнь Грейвса: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Болезнь Грейвса (другие названия – Базедова болезнь, токсический зоб) – наследственное аутоиммунное заболевание, которое может развиться в любом возрасте. Женщины болеют примерно в 5 раз чаще, чем мужчины. Болезнь характеризуется избыточной выработкой тиреоидных гормонов, что приводит к тиреотоксикозу (избытку гормонов щитовидной железы в кровеносном русле).

Замечено, что патологический процесс часто запускается в ситуациях, когда организм испытывает стресс.

Причины появления болезни Грейвса

Болезнь Грейвса связывают с врожденным дефектом специфических Т-лимфоцитов (в организме Т-лимфоциты регулируют скорость защитной реакции, ее продолжительность, обеспечивают клеточный иммунитет). Вследствие срыва иммунологической толерантности происходит активация В-лимфоцитов, продуцирующих тиреостимулирующие иммуноглобулины – АТ-рТТГ. АТ-рТТГ воздействуют на рецепторы к ТТГ и начинают стимулировать клетки щитовидной железы. Это приводит к выраженному повышению выработки тиреоидных гормонов (Т4 и Т3), а также к увеличению щитовидной железы в размерах (гипертрофии).

Спусковым механизмом нарушения иммунологической толерантности может стать вирусная инфекция, стресс, курение.

При болезни Грейвса щитовидная железа может увеличиться до такой степени, что будет видна визуально. При отсутствии лечения она начинает сдавливать пищевод и трахею, вызывая нарушения глотания и дыхания.

Классификация заболевания

Классифицируется болезнь Грейвса по размеру зоба, а также по степени тяжести синдрома тиреотоксикоза.

В России до настоящего времени обычно используется классификация эндемического зоба по О.В. Николаеву, предложенная еще в 1955 году.

0-я степень – щитовидная железа не видна и не пальпируется;

1-я степень – щитовидная железа не видна, но пальпируется и виден при глотании перешеек;

2-я степень – щитовидная железа видна во время глотания, пальпируется, форма шеи не изменена;

3- я степень – щитовидная железа видна, меняется контур шеи («толстая шея»);

4-я степень – большой зоб, нарушающий конфигурацию шеи;

5-я степень – огромный зоб, сдавливающий пищевод и трахею.

Классификация по тяжести тиреотоксикоза

Субклинический период – заболевание устанавливается на основании данных гормонального исследования, клиническая картина может отсутствовать или быть стертой.

Манифестный период – присутствует развернутая клиническая картина заболевания.

Осложненный период – присутствуют осложнения (мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, тирогенная относительная надпочечниковая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов (печени, селезенки и т.д.), психоз, значительный дефицит массы тела).

Симптомы болезни Грейвса

Болезнь Грейвса отличается большим разнообразием клинических проявлений. Больные предъявляют жалобы на учащенное сердцебиение (тахикардию), аритмию, жар (непереносимость теплых и душных помещений), сильное потоотделение, ощущение внутренней дрожи, потерю массы тела при хорошем аппетите, частый неоформленный стул. Характерен подъем систолического («верхнего») давления и снижение диастолического (нижнего). Многие страдают из-за нарушения сна, быстрой утомляемости и снижения работоспособности. Отмечаются отеки ног, слабость мышц, неприятное чувство сжатости в области шеи.

Второе название заболевания – Базедова болезнь – свидетельствует о том, что у пациентов нередко регистрируются офтальмологические нарушения (эндокринная офтальмопатия), которые проявляются пучеглазием (поражением мягких тканей глазницы). Можно услышать жалобы на регулярное слезотечение, давление и «песок» в глазах, двоение, отечность век, светобоязнь.

При пальпаторном обследовании примерно у 80% пациентов удается выявить увеличенную щитовидную железу.

У пациентов репродуктивного возраста может наблюдаться снижение либидо (у мужчин), для женщин характерны нарушения менструального цикла.

Как правило, симптомы развиваются быстро, поэтому пациенты приходят на прием к врачу в течение 6-12 мес. после их манифестации.

Диагностика болезни Грейвса

При подозрении на наличие у пациента тиреотоксикоза следует исследовать уровень ТТГ высокочувствительным методом.

При пониженном показателе уровня ТТГ пациенту проводится определение уровня св. Т4 и св. Т3: если хотя бы один из них повышен – речь идет о манифестном тиреотоксикозе, если оба показателя в норме – о субклиническом.

В число обязательных входят анализы на антитела к тиреоидной пероксидазе и к тиреоглобулину.

После подтверждения тиреотоксикоза проводится диагностика с целью выявления конкретного заболевания. Ультразвуковая картина болезни Грейвса не специфичная и характерна для других аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Кроме того, при болезни Грейвса могут определяться высокие уровни антитиреоидных антител – ат-ТПО и ат-ТГ. Однако вкупе с другими признаками заболевания и УЗИ, и анализ крови на ат-ТПО и ат-ТГ могут помочь в диагностике. 

Большее диагностическое значение имеет определение уровня антител к рецепторам ТТГ (ат-рТТГ).

К каким врачам обращаться

В связи патологическими состояниями, сопутствующими болезни Грейвса, пациенты (особенно пожилые) нередко находятся под наблюдением кардиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, а к

эндокринологам

 попадают только при нарастании клинической картины основного заболевания. Поэтому всех пациентов с впервые выявленной необъяснимой сердечной недостаточностью, мерцательной аритмией, синдромом хронической усталости необходимо обследовать по поводу тиреотоксикоза.

Лечение болезни Грейвса

Консервативная терапия

Консервативное лечение препаратами из группы тионамидов (препаратами, блокирующими выработку гормонов щитовидной железы) показано пациентам с умеренно увеличенным объемом щитовидной железы (до 40 мл) и без серьезных тиреотоксических осложнений. Если через 1-2 года после консервативной терапии произошел рецидив, назначать ее повторно не имеет смысла.

Радиотерапия

Терапия радиоактивным йодом выполняется с целью разрушения щитовидной железы. Метод неинвазивен, достаточно эффективен и лишен побочных эффектов, которые могут развиться после хирургической операции.

Оперативное лечение

Назначают пациентам в случае, если щитовидная железа имеет очень большие размеры, узлы или есть подозрение на их озлокачествление. Удаление щитовидной железы позволяет добиться послеоперационного гипотиреоза, который компенсируется за счет приема левотироксина и не приводит к снижению качества жизни пациентов.

Лечение эндокринной офтальмопатии

Рекомендуются глазные капли с дексаметазоном и ношение солнцезащитных очков.

Начиная со 2-й степени офтальмопатии пациентам назначают глюкокортикоиды. При резистентности к лечению или при рецидивах назначают рентгенотерапию на область орбиты. В сложных случаях прибегают к хирургической декомпрессии глазницы с удалением ретробульбарной клетчатки, а при необходимости – костных стенок глазницы. Косметические операции проводят, если требуется коррекция экзофтальма и косоглазия, развивающихся в результате фиброзных процессов.

Осложнения

Тиреотоксикоз негативно воздействует не только на щитовидную железу, но и на другие органы и системы. Чтобы избежать инвалидизации, требуется своевременное и правильное лечение.

Наиболее опасное осложнение болезни Грейвса – тиреотоксический криз. Он проявляется резким возбуждением, повышением температуры до 40 оС, сердцебиением до 200 ударов в минуту, усилением диспепсии (тошноты, рвоты, жажды). Затем могут появиться признаки надпочечниковой недостаточности (нарушение микроциркуляции, нитевидный пульс). Эта ситуация требует принятия срочных мер для снижения уровня тиреоглобулина и проявлений криза. Факторами развития тиреотоксического криза могут быть стресс, различные заболевания, избыточная физическая нагрузка, и т.д.

К осложнениям диффузного токсического зоба относятся осложнения после его хирургического лечения: гипопаратиреоз, повреждение возвратного гортанного нерва, в результате чего развивается осиплость голоса, кровотечения, аллергические реакции на препараты.

Профилактика болезни Грейвса

Прогноз при своевременной диагностике и надлежащем лечении благоприятный. Благодаря доступной заместительной терапии удается добиться нормализации метаболических процессов и исчезновения клинических проявлений заболевания.

Профилактикой диффузного токсического зоба является отказ от курения, приема лекарств, в побочных эффектах которых упоминается влияние на выработку тиреоидных гормонов, а также йод-содержащих препаратов, соблюдение оптимального режима дня для минимизации стрессовых ситуаций и регулярный контроль ТТГ.

Источники:

1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым/многоузловым зобом. Трошина Е.А., Свириденко Н.Ю., Ванушко В.Э и соавт. М. 2014.
2. Фадеев В.В. Диагностика и лечение болезни Грейвса. Медицинский совет, журнал. №4/2014. С. 44-48.
3. Ванушко. В.Э., Фадеев В.В. Болезнь Грейвса (клиническая лекция). Эндокринная хирургия, журнал. №1/2013. С. 23-33.