Рак щитовидной железы рекомендации
H5Hsâ ×ã£3ÛèæK.á
)ÈÙ #oD ÑÐ9÷_ÝÆ #ó ¹øÈ¿eÀUïÉ4ü|b49ðH%d Ði7jÒHe,Zr[+)Ì^BðÈ£ÇMð#Btæºr¬±{8NÁLwÙçÊ«dÄ·8ú%Q¦ÀÉgóïWOä;’OrTÉ4ÁxÉ-²C` uUm¦©õñ?©ôÖåÖ¦ÍM±Ï»ÁS¦Kj§ô5Îd/tH㼦½ã&?JÎß
fSO9’öô#½Ä¹ËÝè8j8CÙsßyâºåºiÇr ª6°4[îëÝM!Ñf¦³-¼Ú(;ÃKʺv©.%a
Ú×ÝÒmFÕøçS©EÓÕqJÈR¦A@J!ªqwuÔ8q1µð,E*ëæák6Ú1§ÄèE%:¬vmç0’¡,NnY¼Ë¶?Çü9ÇöK a¹Àýÿ9!æ¶×ï¹éôÈ«V|R¹r7ÃÀ·ØDË®Z,±fµóÔTVûr§éV÷¼[´£R¡Ö+âB RÈ{èb æm¤aáb}(ç¹Ts36ð]çmµ6sP¢8¿n9µ¥Õ®-P÷¬D¬¥,âyÌØC:_BæîW¯!Û8O¹Ê&Ä¢&Èì¡ 2«”ìvýÈÁè+mýëÒõW;·Ø®±a$¬þi GÈAÖ&Wäý´JTÓ´MëÑ#
wWñ´Åür·x«p1%eDø]ÂUh¥N³6 TfµV¤ÃPS7qd}(àJYÔØ A.¨µ63¸6oØYË-öõ®MëEV¤äíwõíË°è*ráµï Ëól¿ ªÆ¦ÈMl1¡Vo³åS#Ô²ló¢±±|#Jãvò6#ÂÁMfÀ`%³)}W3`ZíÓw¶×”WCþ®²¸ä:©]ö$êëD±Â¯·ß>§ÒH%=¿Ù¸àpÿònRLÞÿ:/WÚ´¥¥*nEÅÝI,”É>S¦ápçÆämZÂ7lãó?öQaÊQOp/!üökÿ°ù4·ÐM¸ ïb5á
-6®qÕ+µpmEú*ëÃ8ÄÔ`kíÇ Ù`cyKHð8ÕʦEà¾aUS`X2A§ÆÖ=c5]à7¨µÌs©2x È`rq7ݱèN,vUuT.ObÌKE©kYF±õ
»ðÅf¾[ÌY) y1SÊ
O)
Öâðogتf|ËrOÅfñ{DðÈ´ i3à£îUé]³[ t·wRµâ³,ìó éß˪Ô~5äºÊzr
GµÙjøébÏåÑP
¾ûY¢R`«ä3ç²$ÁAÈ{¯ÙyU¾*Ìd%ÁbZzW§js¹Hõ×*e8JÈêêà@*¯pÚ¬¨õ:G._?ÕY!Äfv i¨Cñ v
òÖTÁîfBùöºÞv¢_9fÔÎÞ
ͪÔ~5äJ3?éa¦Ù&t{HK°=»éyÁª¨ÇEÕþu´¾©Rw^Ü®æÇ槻g¡j~ËãÌOXEô»_Ú0¿Õ`:ì#ᨣ2ÂD[vЫyâ¨}6¯|£ø]ýArÂZÕ×,°]TK= k_iÏãõè§ÌbaÎ¥ÃîçÙ)°Éó(îØ*Ðñ[®`%^ioV©J&ÇQ1!%nÍìÊDß e
ü·O@Ïà9(]ãþ(S@¸u/*+ïêܸap_:YNxª*¡#¬Î”ÈÒ¸÷:¿¥ïATN_Áj¡X Z¬V6AÑ5!oÑÚ´$sÓäÈ&G3¬ü챦ö$ÅÒS îÚäÚâ.Z,£§@ÔU,f5^ªjµØ!Ë©7Â*Y,OIëSaÿ®/m&q£¦-rÝØÛì#ÐÀ!¥S¦ÁÌ64Ø ¡2Ѹa³~L¸®L0çð¢ÈµÚ51cIusÑ
x¥² å«ù!nåǸ¥ãåDDY0êñ½¿Î!2Ì¢óÃèlÕð`ÜØNC£þÙÔ²¾T ä}^^LzÜ$yJÀÇ>IpGÚ¿X;¡uÎïqås²ºÐÛÈnt]Õ£³ß:*ÂJâì
ÊïûÛ!3_|ÔÞÙèX:;Âyß?1ûØÛê0X1j*»yûDp,4$ÌâRi-ÉùqOçÖMg`Ø$ßNXvüË¥òòÚßúl_^òn/®à¢¼-í|é|÷òá-§n>qÓ´Wîio.Ìt1óy
é!eº’Ào¼Û0»Ä9ËÚùÂÀF%s_DrYÏE>6¦¹J²L
N j¥¼Å³Ð93’`¡·T>ºyëtS֪ȳ9’XòªA)âÌ19UxÐv}íû$gwYcú¾Ó=&Æ
o¸/^x:@æÙ´PU}H7_º
{tÜÜí~«Qrà(0zÛg&áZÛ.e§ñ³íÔïè T^J׬mûúdcÑ1kûÂúäRøÃdÖµM¯cîÍ÷Y·(@xøa_ìzHpÓ>UcáÃeó¶Eì0ÝÙ(0z£
Qt7ìp3Iî¡ì||>7Ý0y«I1¹NoÛok,:ɼá¸É£ÑÕ9ïýeF«µ*0#ìK¸Æ@è¹ö-ݾcFÿì.¾Î«àâʨQAl¨ £·=qá¢ö½°#ó©¢°#éHôÜtÓfeÓ:½U0åíEÇÀ´}ñkEÄ¢ýÁBÖ󒱿ء 5¤uãF/ù»
câ(%px©
©ÜCÆ!C°ºùö cqgB5Ïâ?díÔíB£*8·H$;¬@ bÞ[ñ^Ø @¼ÎM/ Þl #ô([âö
ÖÆ¢c@ܾÐÊ%%f5 q®& ÙoÁR©Ë3vfjq99¹æ6å(Ï%äÜúi¥BûÀ$¡Qsʵ#!ô¶GH8µvÂ6nȸÕðGd¬Ó[GÆöÏÆ¢cÈØ~gJ’sFFsâCÆʺÙEçÑ«îvÆò[DºrÞÔoé²itáz]c=Ò!×ÐÛU ×¹vB®óÙÜtþfEľ:=jÖ°¯}ý©±èö5¬?AYÝâ;^¶}*w{hã7AþèàkVºãõ¼(¤§;!
¦w6þÇö@+T¿ÛÙÎQ¡ó&ºâ(3ëóÒY©>&!hÈØêàk3ãI÷©Tø/Ó©{A|!5M¡$é2¥añEÁ8,z*dÍðôãÌå?fvÌØãa»Û`ò2ÃÝ9t dÕÓбQl÷ò*86rÐùT+3É BZÊhÊ;8s;êI{Êy÷èsÚSÒuÅ·UKÍ)ó©~²ÄggÍÆSKRÌÉ*`tòN¤ËÒ`Ó¢[g%B®¯ÝNÆ`kzt³·¯+6±µ¢}]É©
WÉÖ¦^ǸW5g^|L1ÎûÝÏ$&YbùÁ´è8KíÐ]jÖ²æµ.n MîøLÞöAµ¾ Þ
;Ð+·vB¯Ü¥ìtÃÏ&gÄÏ:½UüíKEÇð³})qéÌû~ƾõHÅ#4ßxâ¦È¢q|îA(¸óáy|îuØäni#è¬Jbô¶GVÉ]r/ì{©Þ
7î¸[$½Þ£°t«é±´Nñ5,m_
l,:¥í«ÌU±4¶eà¹
2¨I
{4ÂvrØ©T¦½ÍºèõÈ¡i¶&zixcBï
ÀÔ¿±h/ìÀö¼e§n5#Öé±µ·öõÃÆ¢cXÚ¾~H²¿°4vVÄýס@hÊüN©ð ycëDûÍîlZ`xgîÄûðCÚfÇú ñè|u5öÛÏÐÛj ƹv ƹvBóÙÜôÂçÍ&)à3B½ÏH´¯q6Ãçö{ìÜ«Ô”>CGÜÏO0@?¿/È{«°eZçvtÈúM·ñ[^vL_ÃKEOFîâïjçÖµÑ%y Ýð½íq-ôËí
èÛ;¡_ç¦n5#Öé±µóäDû:VcÑO=æcèBrm3eªÖ{>BDó.·t’T
ó-+â §0{Y5/væJ¾Ì©ù¹º@¶$Ë
¿øº#êwÂ4ÇKå__²G?³cZ}|¶Tcsý
ðàr«ÑpY§·
²}Ùª±è¶/[Qʬ¾!#Â%6.¥U½KãÝ;Tó©±nG¤x÷¾+2ÊÝ°Qk’ìDÔÚ ;µêìôC:=¶v.§l_ j,:Z
DÐ[iWýdª”
poç¥]Ö’a÷^:MÙ#ñäa¨.^S8x¸l&ô¥¨Ç¯çz]Rw¿ÿäýv|W¿%`V³®S/g¢Ï¸NêæLzà×þÝôóªÓÝC!mxÌA÷é
wG
õïbÐ1ïmMùù»äÏ6ÏÎðKy¤Ù;(ÚéºDþ¹@N0Y£µ½3`¨; j¬p5©:oà¨}6+½Ìÿ&³L
[Û$;¼Î¯ý>ÈÿônÄ
endstream
endobj
30 0 obj
>
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
>
endobj
33 0 obj
>/F 4/Dest[ 35 0 R/XYZ 82 772 0] /StructParent 2>>
endobj
34 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 89 0 R 91 0 R 92 0 R 93 0 R 95 0 R 97 0 R 99 0 R 100 0 R 102 0 R 106 0 R 111 0 R 112 0 R 115 0 R 122 0 R 123 0 R 127 0 R 130 0 R 131 0 R 132 0 R 134 0 R] /MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 88 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 33>>
endobj
35 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 136 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 52>>
endobj
36 0 obj
>/F 4/Dest[ 37 0 R/XYZ 82 772 0] /StructParent 3>>
endobj
37 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 137 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 53>>
endobj
38 0 obj
>/F 4/Dest[ 39 0 R/XYZ 82 772 0] /StructParent 4>>
endobj
39 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 138 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 54>>
endobj
40 0 obj
>/F 4/Dest[ 39 0 R/XYZ 82 711 0] /StructParent 5>>
endobj
41 0 obj
>/F 4/Dest[ 39 0 R/XYZ 82 608 0] /StructParent 6>>
endobj
42 0 obj
>/F 4/Dest[ 39 0 R/XYZ 82 484 0] /StructParent 7>>
endobj
43 0 obj
>/F 4/Dest[ 39 0 R/XYZ 82 337 0] /StructParent 8>>
endobj
44 0 obj
>/F 4/Dest[ 39 0 R/XYZ 82 337 0] /StructParent 9>>
endobj
45 0 obj
>/F 4/Dest[ 39 0 R/XYZ 82 337 0] /StructParent 10>>
endobj
46 0 obj
>/F 4/Dest[ 47 0 R/XYZ 82 709 0] /StructParent 11>>
endobj
47 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 139 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 55>>
endobj
48 0 obj
>/F 4/Dest[ 50 0 R/XYZ 82 139 0] /StructParent 12>>
endobj
49 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 140 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 56>>
endobj
50 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 141 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 57>>
endobj
51 0 obj
>/F 4/Dest[ 53 0 R/XYZ 82 772 0] /StructParent 13>>
endobj
52 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 142 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 58>>
endobj
53 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 143 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 59>>
endobj
54 0 obj
>/F 4/Dest[ 53 0 R/XYZ 82 772 0] /StructParent 14>>
endobj
55 0 obj
>/F 4/Dest[ 53 0 R/XYZ 82 616 0] /StructParent 15>>
endobj
56 0 obj
>/F 4/Dest[ 53 0 R/XYZ 82 181 0] /StructParent 16>>
endobj
57 0 obj
>/F 4/Dest[ 58 0 R/XYZ 82 772 0] /StructParent 17>>
endobj
58 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 156 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 60>>
endobj
59 0 obj
>/F 4/Dest[ 58 0 R/XYZ 82 209 0] /StructParent 18>>
endobj
60 0 obj
>/F 4/Dest[ 66 0 R/XYZ 82 502 0] /StructParent 19>>
endobj
61 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 159 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 61>>
endobj
62 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 160 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 62>>
endobj
63 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 161 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 63>>
endobj
64 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 162 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 64>>
endobj
65 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 168 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 65>>
endobj
66 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 169 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 66>>
endobj
67 0 obj
>/F 4/Dest[ 68 0 R/XYZ 82 772 0] /StructParent 20>>
endobj
68 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 170 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 67>>
endobj
69 0 obj
>/F 4/Dest[ 68 0 R/XYZ 82 772 0] /StructParent 21>>
endobj
70 0 obj
>/F 4/Dest[ 68 0 R/XYZ 82 554 0] /StructParent 22>>
endobj
71 0 obj
>/F 4/Dest[ 75 0 R/XYZ 82 522 0] /StructParent 23>>
endobj
72 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 171 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 68>>
endobj
73 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 172 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 69>>
endobj
74 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 173 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 70>>
endobj
75 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 174 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 71>>
endobj
76 0 obj
>/F 4/Dest[ 77 0 R/XYZ 82 252 0] /StructParent 24>>
endobj
77 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 175 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 72>>
endobj
78 0 obj
>/F 4/Dest[ 79 0 R/XYZ 82 335 0] /StructParent 25>>
endobj
79 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 176 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 73>>
endobj
80 0 obj
>/F 4/Dest[ 81 0 R/XYZ 82 542 0] /StructParent 26>>
endobj
81 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 177 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 74>>
endobj
82 0 obj
>/F 4/Dest[ 81 0 R/XYZ 82 334 0] /StructParent 27>>
endobj
83 0 obj
>/F 4/Dest[ 84 0 R/XYZ 82 398 0] /StructParent 28>>
endobj
84 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 178 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 75>>
endobj
85 0 obj
>/F 4/Dest[ 86 0 R/XYZ 82 772 0] /StructParent 29>>
endobj
86 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 179 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 76>>
endobj
87 0 obj
>/F 4/Dest[ 86 0 R/XYZ 82 772 0] /StructParent 30>>
endobj
88 0 obj
>
stream
xÍ]K·¾/°ÿ¡Jå6ß$°`N°£r0|Øز¢µ²9äß*=ÓYͲ[-@g¦Ud³¿úêE߯¿¼|úíéîáá~ýòòôË¿>üÚýtÿøüÇÏ÷ÿûãÃýO?}~zùôüùþýÿùâ¿ú˧_?|YºÍnÛýûö¦’½ÿc¦]ßI+ gXÖ}ùp{ó?woo6·7÷ÝQÖ=þv{ã/í;ÚIh/:íïRÝãïî¢ïÞ»û?þÇ
Ü}
|úîöæ§wÝ~îÿv{³wãýx{ójù_smÔëJYOd§
%2ª×«Û¿íî+Ë»y~yyþ½¾ÂççkWøDkÎ9QºãÚ_}¬5¿r5«²l]ÖXÍîþýOýR~¿ýë®ë¯[ÑQJÜÛ}òdú÷: |uÇ,{è°+éþQk÷׸¿ûÕ÷û+WÔ_”ýobu’ü÷[ÿÛ{Üwð;(âñ¶þ·=µYÑÞÿjaTÐQ
÷]èéñ7JHöL¨¬Ü¯¬ÀÂØîcß`¤©x*¥ûÀ¹ê¸bªlT%¢a2’û´õ:lV.ÅeHK¾¢½¸íJ?À·IΨ1*C¬Lüb.d9·#jdæ¹ÇÂ;âè!úG@qå6î³¢·ß3[¸¬ÜÑñá®ö ßÃ]]nj÷ñr²0L*”lea®óò4¯É#þ4WIz½u³&-FÉd×ÞwIuöf¾-éåê,¡ÝýÉRÒ«Ä©&Ñ|æÏÚYxkèNSC´9cá©hÈÑ ýô 6âëY>¡¶ÁP4Ó#×0° q`¬tÖ®wDüö1DîͶ~ý&[]QVW·à’ 5uTjxixrÃñƸìé^éU°Â ÆÂ:ÓÖÜ íÈ4«Ìt7_hALUÞ|07×´ðÆå]ðÚμx¢9à)+=x2¾V”¾|È2ï»ÑÛ)fñ2Èa¸Ì¿|;ð$xÞô]®@×!QÅð[ôõ@ÈZPä¯Í d
ÒÀ zî·=¼ò&xk¸uÚ¼ù©¢é ¯mÁ:S!×lÏ «”÷K6G®Æ3¯ jÊ}¸ ø,Øt!ñÀÔ uH·êÌ0 È”ºì”x¢ÍÁ]áGîc§ÐMàcK xÛ1@º¶¥¢ÀÅ«= º-©ø¸:Sà¡ä˸ùáÐ]ZyßÀoæ½ÿª®Íd@ÇéÖía¸é¼+(lÚ£°óìè9ÖÂ[-P5ð·£Ý%üµGîoáî”jñíÄà½ÐcP²yKÒÓñ¹Opä¸Ù3I´6:ö²eÜnó±Ï×h3|δ’>GÅqv>m{øl:ï
|Ò)EÄÏ2>jBD’Ô@¨1ZÏ71[`HÀ¬sdÒ¡§ðè$SAÂoÈMÈDp§@LEÇgûîîM»slqw«[b GrßX;ÓC¸®jÁJÖrn^GªÛA@åÔ=iù+g{z)”+âü¦×«;Ìp”(=&*Òò5¸6[WW0KlõMNÁf¥Þ#Ò#éô´·HR{D¦4£*âæ1Ç`g0ÄQqM”mk;ñMlVþ¤”YV3ÄwIsÊÂÐèfìûmRÜ¿é.ÕCêC¼+¯Æ¸2@³”§0¤ú´jν&=¯¬ÚQÞjkòæ÷G¬&.F½¯Pg*ÜmC ðUäq~ ùÚgãO½}
ÓqPÝ%5%ÜAÅ
Ã[gQ°ñYG)ð`ÆR;óJ»_WãÐõÃ*(60Ñ¡âuÇå}30:¯Wg20kC Ëãê¶Oð5z
føEØÌ#`¸.ÊC.ßc6þC
Источник
Цели лечения – ликвидация опухолевого очага и метастазов.
Лечение: основной метод лечения больных состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с супрессивной гормонотерапией L-тироксином, а также дистанционной гамма-терапии и курсами радиойодтерапии по индивидуальным показаниям. В большинстве наблюдений такой подход приводит к излечению больных.
Немедикаментозное лечение: режим – свободный. Диета стол – №1, №15.
Супрессивная терапия тироксином (стт)
Применяется как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами тироксина.
ТТГ – фактор роста клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Подавление секреции ТТГ уменьшает риск рецидива в тиреоидной ткани и снижает вероятность отдаленных метастазов.
СТТ показана при папиллярном и фоликуллярном раке независимо от объема произведенной операции.
Для достижения супрессивного эффекта тироксин назначается в следующих дозах: 2,5-3 мкг на 1 кг массы у детей и подростков; 2,5 мкг на 1 кг массы у взрослых.
Контроль за ТТГ и коррекция дозы тироксина
Нормальной концентрацией ТТГ в крови считается 0,5– 5,0mU/l.
При СТТ уровень ТТГ должен находиться в пределах 0,1-0,3mU/l (умеренная СТТ).
Исследование концентрации ТТГ должно осуществляться каждые 3 месяца, в течение первого года после операции. В последующие сроки – не реже 2 раз в год.
Коррекцию дозы тироксина (повышение, понижение), если она нужна, следует проводить постепенно по 25 мкг в сутки.
Эффективность СТТ оценивается по результатам радиодиагностики, данным сцинтиграфии, уровня тиреоглобулина в крови, УЗИ шеи, рентгенографии легких.
1. Вследствие длительного применения высоких доз тироксина возможно развитие гипертиреоза, остеопороза и нарушение функции сердца.
2. Остеопороз, возникающий в результате потери минеральных компонентов кости, увеличивает риск развития переломов.
3. Более частым осложнением СТТ являются сердечные нарушения: тахикардия, гипертрофия левого желудочка при физической нагрузке, увеличение риска предсердных фибрилляций.
4. При возникновении указанных осложнений следует переходить на заместительную терапию.
Устанавливается индивидуально с учетом морфологической особенности карциномы, ее распространения, радикальности операции, возраста пациентов.
У детей, подростков, взрослых до 65 лет, больных папиллярным и фолликулярным экстратиреоидным раком при рT4N0-1M0-1 СТТ должна проводиться пожизненно.
У больных всех возрастов при фолликулярном раке со сниженной дифференцировкой при рT1-4N0-1M0-1 необходимо пожизненное применение СТТ.
Перевод больных с СТТ на заместительную терапию тироксином может быть произведен в следующих случаях:
1. При интратиреоидном папиллярном и высокодифференцированном фолликулярном раке (рT2-3N0-1M0) после радикальной операции и радиойоддиагностики, если в течение 15 лет не было рецидива и метастазов;
2. При микрокарциноме (рT1aN1aM0) папиллярного и высоко дифференцированного фолликулярного строения, если в течение 10 лет не было рецидива и метастазов.
Заместительная гормональная терапия (згт)
Применяется у больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде независимо от гистологической формы опухоли и объема произведенной операции с целью устранения гипотиреоза тироксином в физиологических дозах.
1. У лиц старше 65 лет (возможны скрытопротекающие заболевания сердца).
2. При побочных реакциях и осложнениях (остеопороз, сердечные заболевания), развившихся вследствие лечения супрессивными дозами тироксина.
3. В случаях достижения стойкой продолжительной ремиссии без рецидива и метастазов у детей более 10 лет, у взрослых – более 15 лет.
4. Во всех других случаях, когда невозможна супрессивная терапия.
Доза тироксина при ЗГТ: уровень тироксина в крови должен находиться в пределах 0,5-5,0мЕД/л. Рекомендуемая доза: 1,6 мкг на кг веса у взрослых, 2 мкг на кг массы у детей. Контроль за уровнем ТТГ в крови 1 раз в полгода. Заместительная терапия у больных раком щитовидной железы, как правило, проводится пожизненно.
Дистанционная лучевая терапия
Показания: предоперационная лучевая терапия показана у взрослых больных недифференцированным и плоскоклеточным раком щитовидной железы. Послеоперационное облучение целесообразно у больных недифференцированным, медуллярным и плоскоклеточным раком, если лучевая терапия в предоперационном периоде не проводилась, а хирургическое лечение осуществлялось недостаточно абластично.
Режимы лечения: предоперационная лучевая терапия и послеоперационное облучение проводится по 2 Гр ежедневно, а суммарная – 36-40 Гр.
Используется дистанционное облучение в статическом режиме с трех полей: переднего шейного с блоком гортани (12-16×14-20 см) и двух противолежащих медиастинальных (8-14×14-18 см) с блоком спинного мозга.
Адъювантную лучевую терапию целесообразно начинать на третьей-четвертой неделе послеоперационного периода.
Хирургическое лечение
Принципы хирургического лечения
Все операции по поводу рака щитовидной железы должны выполняться под эндотрахеальным наркозом, экстракапсулярно, с учетом данных о топографии опухоли и ее регионарных метастазов.
Хирургическое лечение должно проводиться с соблюдением абластики. Это достигается удалением тканей в фасциальном футляре и применением коагуляции мелких сосудов.
Выбор хирургического доступа осуществляется с учетом объема вмешательства и его возможных косметических последствий.
Объем операции определяется степенью распространения опухолевого процесса, морфологическим вариантом карциномы и возрастом больных.
При медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия.
При солитарной микрокарциноме (T1aN0M0), расположенной в доле щитовидной железы и при благоприятных прогностических признаках (пациенты моложе 45 лет, женский пол и при отсутствии в анамнезе воздействия радиации на область шеи), возможно проведение гемитиреодэктомии с резекцией перешейка.
У больных папиллярным и фолликулярным раком с распространением опухоли T1-4N0M0 должна производится тироидэктомия. При опухолях Т1-4 N1М0 одновременно с радикальной операцией на первичном очаге необходимо проведение шейной лимфодиссекции (2-6 уровни).
Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки показано при односторонних или множественных смещаемых метастазах в лимфатических узлах шеи с одной или обеих сторон, преимущественно при дифференцированных формах рака из клеток А- и В-клеток, особенно у женщин и лиц молодого возраста. Операция Крайля необходима при одиночных или множественных ограничено смещаемых метастазах с прорастанием яремной вены и кивательной мышцы с одной стороны, в основном при недифференцированных формах рака из А-В-клеток или медуллярном раке из С-клеток (особенно у мужчин и пожилых людей).
Лечение рака щитовидной железы (КазНИИОиР и ООД)
1. Основной метод лечения больных состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с супрессивной гормонотерапией L-тироксином, а также дистанционной гамма-терапии и курсами радиойодтерапии по индивидуальным показаниям.
2. При медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия.
3. У больных папиллярным и фолликулярным раком при солитарной микрокарциноме (T1aN0M0) и при благоприятных прогностических факторах (возраст до 45 лет, лица женского пола) возможно проведение гемитиреодэктомии с резекцией перешейка.
4. При Т1-4Н0-1М0 производится тироидэктомия. При опухолях Т2-3 Н0М0 одновременно с радикальной операцией на первичном очаге необходимо проведение удаления лимфатических узлов II-VI зоны.
5. Послеоперационное облучение целесообразно у больных недифференцированным, медуллярном и плоскоклеточным раком СОД 40 Гр.
6. Рецидивы опухолей щитовидной железы лечатся оперативным методом.
В настоящее время нет доказательств эффективности системной химиотерапии при папиллярном, фолликулярном и медуллярном раке щитовидной железы.
Лекарственное противоопухолевое лечение показано при анапластическом (недифференцированном) раке щитовидной железы с применением стандартных схем.
1. Доксорубицин 60 мг/м2, в/в, в 1 день; цисплатин 40 мг/м2, 1 день. Повторный курс через 3 недели.
2. Дакарбазин 200 мг/м2, в/в, 1,2,3 дни; эпирубицин 25 мг/м2, в/в, 1,2,3 дни; фторурацил 250мг/м2, в/в, 1,2,3 дни. Повторный курс через 3 недели.
3. Доксорубицин 70мг/м2, в/в, 1 день; блеомицин 15 мг/м2, с 1-го по 5-й дни; винкристин 1,4 мг/м2, в 1 и 8 день. Повторный курс через 3 недели.
4. Доксорубицин 70мг/м2, в/в, 1 день. Блеомицин 15 мг, в/в, 1,2,3,4 дни; цисплатин 100 мг/м2, в/в, 4 день; преднизолон 1 мг/кг, внутрь, 1,2,3,4,5 дни. Повторный курс через 3 недели.
5. Доксорубицин 75 мг/м2, в/в, 1 день; блеомицин 30 мг, в/в или в/м; 1, 8, 15, 22 дни. Повторный курс через 4 недели.
6. Доксорубицин 60 мг/м2, в/в, 1 день; винкристин 1мг/м2, в/в, 1 день; блеомицин 30 мг, в/в или в/м 1, 8, 15, 22 дни. Повторный курс через 3 недели.
7. Винкристин 1,4 мг/м2 1 день, доксорубицин 60 мг/м2, в/в, 1 день; циклофосфан 1000 мг/м2, в/в, 1 день. Повторный курс через 3 недели.
8. Доксорубицин – 40-60 мг/м2, 2 день; винкристин – 1,2-1,5 мг/м2, 1 день. Повторный курс через 3 недели.
При прогрессирующем медуллярном раке щитовидной железы назначается вандетаниб 300 мг один раз в сутки, длительно.
Радиойодтерапия
Применяется после хирургического лечения с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани (абляция), йодпозитивных метастазов, рецидивов и резидуальных карцином.
Обязательные условия для радиойодтерапии
1. Полное или почти полное хирургическое удаление щитовидной железы и регионарных метастазов.
2. Отмена гормональной терапии на 3-4 недели после операции.
3. Уровень ТТГ в крови должен быть больше 30 мЕД/л.
4. Предварительный радиойодтест.
Показания к радиойодтесту:
Радиойоддиагностика проводится у больных папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы в следующих случаях:
1. До операции обнаружены отдельные метастазы в легких, костях, других органах и тканях.
2. У детей, подростков и взрослых в возрастной группе до 50 лет, за исключением солитарной микрокарциномы (T1aN0M0).
3. У лиц старше 50 лет при доказанном экстратиреоидном распространении опухоли карциномы и множественных регионарных метастазах (рT4; pN1).
Предварительные исследования:
1. Уровень ТТГ, тиреоглобулина, кальция и фосфора в крови.
2. Общий анализ крови.
3. УЗИ шеи.
4. Рентгенография легких в двух проекциях.
5. Функция внешнего дыхания.
Проводится на 10-12 неделе после тиреоидэктомии:
1. ТТГ должен быть меньше 0,1мЕД/л.
2. Т3 – в пределах физиологических значений.
3. Т4 – выше нормы.
5. Тиреоглобулин. Кальций, фосфор.
Повторная радио-йод-терапия
За 4 недели до начала лечения отменяются приемы тироксина. Следует выполнить предварительные диагностические исследования:
1. ТТГ, тиреоглобулин, кальций и фосфор в крови.
2. Общий анализ крови.
3. Сонография шеи.
4. Рентгенография легких в двух проекциях.
5. Функция внешнего дыхания.
Радиойоддиагностика применяется при раке рТ2-4N0M0 300-400 Mbq рer os I131 и затем через 24-48 часов производится сцинтиграфия всего тела. Если метастазов, накапливающих I131, не обнаружено (М0), то радиойодтерапию не следует проводить. Радиойодтерапия необходима при раке рT2-4N1M1. Для взрослых максимальная активность препарата составляет 7,5 Gbq I131, а для детей 100 Mbq I131 на кг веса тела.
Контроль за эффективностью радиойодтерапии
Каждые 6 месяцев выполняются общие клинические исследования, определение ТТГ, Т3, Т4, тиреоглобулина, кальция, общий анализ крови, УЗИ шеи. Каждые 24 месяца проводится радиойоддиагностика (300-400 Mbq I131) после предварительной отмены тироксина за 4 недели рентгенография легких в 2-х проекциях.
Профилактические мероприятия: ранее начало лечения, его непрерывность, комплексный характер, учет индивидуальности больного, возвращение пациента к активному труду.
Сроки наблюдения:
– первые полгода – ежемесячно;
– вторые полгода – через 1,5-2 месяца;
– второй год – через 3-4 месяца;
– третий-пятый годы – через 4-6 месяцев;
– после пяти лет – через 6-12 месяцев.
При дальнейшем наблюдении необходимо проведение
1. УЗИ ложа щитовидной железы, регионарных л/узлов.
2. Тиреоглобулин – специфический высокочувствительный маркер клеток ЩЖ, а также клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Определяют через три месяца после операции, любой определяемый уровень ТГ является показаниям к дальнейшему обследованию.
5. ТТГ должен быть меньше 0,1 м ЕД/л.
6. Кальций, фосфор.
Эффективность лечения – определяется на основании:
1. УЗИ области щитовидной железы и шеи.
2. Сканировании области щитовидной железы.
3. Определение тиреоглобулина – специфического высокочувствительного маркера клеток ЩЖ, а также клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Определяют через три месяца после операции, любой определяемый уровень ТГ является показаниям к дальнейшему обследованию.
4. Рентгенография органов грудной клетки.
Эффективность лечения оценивается по критериям ВОЗ:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4-х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25%, при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.
Источник